Lunes, 23 de octubre de 2017

OCTUBRE de 2017
Volumen XXXIV 
N° 354
ISSN 1852-317X

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agosto 2017

Actualización en dermatitis atópica canina.

Vet. Arg. – Vol.  XXXIV – Nº  352 – Agosto 2017.
Marcelo Duarte*

Resumen
La dermatitis atópica canina (DAC) es una enfermedad cutánea inflamatoria, crónica y recidivante para la cual el abordaje clínico y terapéutico han sufrido modificaciones en los últimos años. El propósito de este trabajo es brindar al clínico un artículo de actualización en DAC basado en revisiones sistemáticas de los últimos estudios y trabajos de investigación, los cuales aportan nuevos conceptos en su etiopatogenia, diagnóstico y en los diferentes enfoques terapéuticos.

Summary
Canine atopic dermatitis (DAC) is an inflammatory, chronic and relapsing skin disease for which clinical and therapeutic approaches have undergone modifications in recent years. The purpose of this work is to provide the clinician with an update article in CAD, based on systematic reviews of the latest studies and research papers, which contribute new concepts in their etiopathogenesis, diagnosis and in different therapeutic approaches.

MV. Docente e integrante del servicio de Dermatología del Hospital Escuela de la Facultad de Veterinaria de la UBA.
Contacto: marjose72@yahoo.com.ar

Introducción
La Dermatitis Atópica Canina (DAC) es una de las enfermedades dermatológicas de mayor prevalencia en el perro cuya incidencia a nivel mundial mantiene un sostenido incremento en los últimos años. Consiste en una dermatitis pruriginosa, condicionada genéticamente asociada a una hipersensibilidad frente a alérgenos específicos que provienen principalmente del entorno. Frecuentemente la piel suele contaminarse secundariamente con microorganismos que son parte de la flora cutánea que incluyen tanto a bacterias como a levaduras, las cuales suelen ser la causa principal de incremento del prurito y de la perpetuidad del cuadro clínico. En los últimos años varios estudios incorporaron nuevos conceptos en su patogenia como también diferentes enfoques terapéuticos. El objetivo fundamental de este trabajo es ofrecer un protocolo de trabajo práctico y útil para el clínico que le facilite obtener un correcto diagnóstico y un adecuado tratamiento.

Nuevos conceptos en DAC
Un grupo de trabajo en DA canina del colegio Americano de Dermatología Veterinaria la definió como: “Una enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel con predisposición genética, con características clínicas determinadas y asociada a la producción de IgE dirigida con mayor frecuencia a alérgenos medioambientales”.  Por otro lado, se ha reconocido que en algunos perros (20%) existe una presentación clínica típica de DA, pero sin IgE medible dirigida contra alérgenos ambientales. Para estos pacientes con características clínicas de DA y sin IgE detectable serológicamente se introdujo el nuevo término de Atopic-like dermatitis “dermatitis similar a la atopia”. Se necesitan más estudios y monitorizar si en estos casos la DA precede al desarrollo de IgE alérgeno-especifica o si simplemente presentan otros aspectos importantes y necesarios para el desarrollo clínico de la enfermedad (por ej. por un defecto de la función de la barrera epidérmica como una alteración primaria).

Etiopatogenia
La etiología y patogenia de la DAC es muy compleja, actualmente se sabe que es una enfermedad multifactorial determinada por factores tanto intrínsecos como extrínsecos y resultante de una compleja interacción entre el sujeto y el medio ambiente. Los recientes estudios sugieren que las alteraciones en la función de barrera epidérmica como también las aberraciones inmunológicas (que involucran cambios humorales, células T, citocinas, mediadores inflamatorios) son las alteraciones genéticas claves en la DA. También se le suman otros factores extrínsecos que juegan un importante papel en la patogénesis de la enfermedad que incluyen principalmente al papel de los alérgenos (ambientales, alimentarios), el desarrollo secundario de infecciones (toxinas/antígenos bacterianos y antígenos de levaduras) ectoparásitos, entre otros factores. La disfunción de la barrera cutánea sería responsable de un incremento de la penetración de los alérgenos por vía percutánea y también de una perdida de agua transepidérmica. Es posible que en algunos individuos la alteración inicial sea una respuesta inmunitaria anormal mientras que en otros sea la alteración de la barrera epidérmica, lo cierto es que en fases crónicas en la mayoría de los individuos la barrera está alterada (por la inflamación y por las infecciones recurrentes). Se han descripto anormalidades en los lípidos (por ej. ceramidas) cómo en las proteínas (por ej. filagrina). Las ceramidas son lípidos esenciales del estrato corneo y juegan un papel importante en el mantenimiento de la efectividad de la función de barrera de la piel, los cambios en las ceramidas mostraron conducir a una incompleta lamina de lípidos intercelulares que aumenta la perdida de agua transepidérmica. La filagrina es una proteína dominante para la formación de la barrera de la piel y la hidratación del estrato córneo.

Manifestaciones clínicas
La DAC es una enfermedad dermatológica inflamatoria y pruriginosa con rasgos clínicos que la caracterizan. El signo principal es el prurito. Se observan lesiones primarias de la piel ej. eritema, pápulas (FOTO 1-2), secundarias hiperpigmentación, liquenificación (FOTO 3-4) y lesiones que son consecuencia del trauma autoinflingido (ej. excoriaciones y alopecia).

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Además, algunos perros atópicos manifiestan prurito, pero no tienen lesiones visibles (“pruritus sine materia”). La edad de inicio es variable, aunque una gran mayoría comienza entre los 6 meses y los 3 años de edad. El eritema y el prurito afectan comúnmente las áreas con piel fina y con poco pelo ej. ingle, axilas (FOTO 5), medial del muslo y espacios interdigitales (FOTO 6), aunque también suele incluir al borde de los labios, el área periocular, el interior del pabellón auricular (FOTO 7) y la superficie de flexión del codo y el carpo. Frecuentemente el prurito y/o las lesiones pueden afectar solo una de estas regiones ej. Otitis inflamatoria. (FOTO 8).

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Diagnóstico
El diagnóstico de la DA canina es clínico, por lo tanto, el mismo se sustenta fundamentalmente en la historia del paciente, los signos clínicos primarios (prurito, eritema) la distribución típica de las lesiones y la exclusión de otras enfermedades pruriginosas con presentación clínica similar. Por consiguiente, para su diagnóstico es necesario realizar un exhaustivo interrogatorio acompañado de un detallado examen físico y dermatológico del paciente. Con el propósito de unificar y definir criterios en el diagnóstico de la DA canina el dermatólogo veterinario austriaco Claude Favrot y col. validaron el uso de criterios clínicos para el diagnóstico de DA en perros. El paciente que cumple con una combinación de 5 de estos postulados presenta una sensibilidad del 85% y una especificidad del 79% de padecer esta enfermedad:

  • Comienzo de los signos clínicos antes de los tres años de edad.
  • Prurito que responde a los glucocorticoides.
  • Perros que viven mayormente en el interior.
  • Afectación de miembros anteriores.
  • Afectación de pabellones auriculares.
  • Márgenes auriculares no afectados.
  • Área dorso lumbar no afectada.
  • Prurito sine materia al inicio.

Más allá de los criterios clínicos que utilicemos para el diagnóstico de DA canina se deben tener presente y descartar las otras patologías pruriginosas cutáneas frecuentes (sarna sarcóptica/otodéctica) antes de considerar a los mencionados criterios clínicos para el diagnóstico de DA canina. Además, cuando estamos frente a un paciente con sospecha de padecer alguna alergopatía, debemos evaluar si además están asociadas otras enfermedades alérgicas de la piel, tales como la dermatitis alérgica por pulgas (DAPP) o las reacciones cutáneas adversas a los alimentos, ya que existe la posibilidad de que múltiples alergias puedan coexistir en un mismo paciente. También en aquellos casos estacionales, se debe descartar en primer lugar a la alergia a las pulgas y a la alergia por contacto. Dado que el signo preponderante de la DAC es el prurito y debido a la alta predisposición que presentan estos pacientes de padecer infecciones bacterianas y/o por levaduras generadoras de prurito, el adecuado diagnóstico y tratamiento de las infecciones secundarias reducen la gravedad de los signos clínicos en los perros atópicos y es fundamental para identificar a aquellos perros en los cuales el prurito es generado solo por la infección secundaria. Otras enfermedades también a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial incluyen a la hipersensibilidad a los parásitos internos, los trastornos de la queratinización, la micosis fungoide y a la erupción medicamentosa. Por todo lo mencionado, en el examen dermatológico inicial debemos incluir raspados de la piel y de ser necesario tomar muestras para estudio citológico. Entonces para un correcto diagnóstico es necesario:

  1. Descartar previamente las dermatitis ectoparasitarias.
  2. Interpretación del historial, características clínicas y la presencia de los criterios clínicos asociados a la atopia.
  3. Determinar la presencia de otros componentes alérgicos (alimentos y pulgas).
  4. La valoración de complicaciones microbianas y/o por levaduras ya que su control es parte fundamental del manejo clínico de estos pacientes.

Dermatitis atópica y reacciones adversas a alimentos
Ante un paciente con posible diagnóstico de dermatitis atópica y con signos perennes, es obligatorio someterlo a una dieta de restricción con el objeto de determinar si el cuadro clínico o parte del mismo se debe a un componente de la alimentación ya que la dermatitis atópica y las reacciones adversas a los alimentos no son distinguibles clínicamente por presentar un cuadro lesional muy similar. Entonces, para diferenciarlas hay que someter al paciente a una prueba de restricción dietética. Se recomienda usar una dieta a base de una sola fuente proteica (cerdo, cordero, conejo, etc.) y una única fuente de hidrato de carbono (papa o batata) como dieta casera por un periodo de tiempo de 8 semanas. Eventualmente se pueden usar dietas comerciales a base de proteínas hidrolizadas. Si durante el ensayo dietético mejora el cuadro clínico del paciente, posteriormente hay que exponerlo a la dieta previa consumida (test de provocación), si nuevamente reaparece el prurito se confirma que hay un componente alimentario en la dermatitis. Algunos pacientes pueden ser simultáneamente atópicos y mostrar una reacción adversa a los alimentos, en cuyo caso durante la prueba de restricción dietética se observará una mejoría del cuadro clínico sin remisión completa.

Tratamiento
Pautas terapéuticas
El carácter multifactorial de la DAC y los puntos aun sin dilucidar en la etiopatogenia de la enfermedad hace que el tratamiento sea un punto constante de estudio y análisis entre los investigadores. Lo cierto es que el tratamiento debe ser integral y precisamente el éxito en los resultados requiere de un enfoque multimodal con una variedad de terapias implementadas en forma simultánea. Por consiguiente, es imprescindible repasar algunos puntos claves antes de elegir las medidas terapéuticas:

  1. La atopía tiene una condición genética, situación que la convierte en una enfermedad de curso crónico.
  2. Requiere una colaboración estrecha con el propietario. Los propietarios deben ser informados sobre los aspectos crónicos e incurables de la enfermedad.
  3. La posible concurrencia de varias enfermedades de origen alérgico en un mismo animal. Un paciente atópico es más susceptible a desarrollar otros procesos alérgicos.
  4. El efecto sumatorio referido al prurito. Cada paciente manifiesta la enfermedad con un grado de prurito diferente y esto va a quedar supeditado a las complicaciones secundarias o alteraciones cutáneas que se asocien (ej. seborrea, xerosis).
  5. La alteración de la barrera cutánea: Esta debilidad cutánea favorece la penetración de los alérgenos, favorece la perdida de líquidos transepidermales y contribuye a la presentación de infecciones.

Enfoques terapéuticos
Los diferentes enfoques terapéuticos empleados en la DA básicamente son 5 y se van a adaptar a cada paciente en función de su presentación clínica: su estado (crisis aguda, mantenimiento,), la edad del paciente y la distribución de las lesiones:

  1. Tratamiento tópico
  2. Agentes sistémicos antipruriginoso
  3. Inmunoterapia alérgeno específica
  4. Reestructuración cutánea
  5. Control y prevención de las dermatitis relacionadas o secundarias a la DAC

a. Tratamiento tópico
La terapia tópica en el paciente con DAC es imprescindible, está dirigida a disminuir la carga alergénica sobre la piel del paciente y a mantener la piel en condiciones óptimas de hidratación y funcionalidad.  Su implemento y la elección de los ingredientes específicos en el tratamiento de la DAC están enfocado en los siguientes puntos:

  • Hidratación de la piel
  • Alivio del prurito
  • Reestructuración cutánea
  • Control y prevención de las infecciones cutáneas

Los ingredientes activos suelen estar disponibles en una variedad de diferentes formulaciones y sistemas de administración. A continuación, mencionaremos y describiremos algunos de los diferentes sistemas de administración empleados en la DAC:

Shampoo: Sus efectos beneficiosos son múltiples, apuntan a la eliminación del alérgeno sobre la piel, la resolución y/o prevención de las infecciones secundarias, mejorar la función de barrera con ingredientes hidratantes e incluso utiliza ingredientes antiinflamatorios para disminuir la inflamación y el prurito. En los procesos agudos lo ideal serían los baños a días alternos hasta ir espaciándolos a dos por semana o mínimamente 1 vez por semana. Para el mantenimiento se recomiendan champús con propiedades calmantes, hidratantes y reestructurantes. En general los champúes medicinales requieren mayor tiempo de contacto y se debe dedicar más tiempo al enjuague ya que pueden ser irritantes. Los champúes medicinales en DAC se clasifican según su efecto o función principal: Emolientes y humectantes: Se utilizan para terapias de mantenimiento semanales, los ingredientes consisten en hidratantes o ácidos grasos (ej. fitofingosina, urea, glicerina, avena coloidal y quitosanida), Antibacterianos: Estos ingredientes están indicados cuando existe infección bacteriana superficial ya que contienen antisépticos como la clorhexidina al 3 %. Existen productos que combina dos ingredientes activos, clorhexidina 2% y miconazol 2%, que tienen mucha eficacia, Antiinflamatorios o antipruriginosos: En general son tratamientos coadyuvantes y no son efectivos como tratamientos únicos. (ej. hidrocortisona al 1%, fluocinolona 0.01%, difenhidramina al 2%, pramoxina al 1%, triamcinolona 0.1%, avena coloidal, fitofingosina).

Lociones: Las lociones con agentes antiinflamatorios que más se usan en DAC incluyen hidrocortisona 1% con acetato de aluminio, valerato de betametasona al 0.1%, hidrocortisona 1%, avena coloidal, difenhidramina con calamina y alcanfor. Las lociones antimicrobianas de uso más común incluyen clorhexidina al 2%, y miconazol al 2%.

Ampollas: En la DAC los innovadores avances en el tratamiento y reconstitución de la barrera cutánea desarrollaron nuevos productos que utilizan a este método de formulación e incluyen a los ácidos grasos de aplicación tópica y a las ampollas con fitofingosina. El uso tópico de productos basados en ceramidas con resultados prometedores en términos de reversión de las alteraciones ultraestructurales en el estrato corneo y de normalización del contenido lipídico.

Ungüentos, cremas, geles: las cremas y los ungüentos son mezclas de grasa o aceite y agua, en general están contraindicados en zonas de exudación. Su uso se limita a lesiones localizadas y relativamente pequeñas. Por lo general, se utilizan con agentes antimicrobianos(mupirocina), antinflamatorios (corticoides) e inmunomoduladores (tracolimus, pimecrolimus). A menudo son el método más eficaz para el tratamiento de áreas que necesitan hidratación o efecto queratolítico.

b. Tratamiento sistémico antipruriginoso
Existen distintos fármacos con estas propiedades, suelen tener efectos sinérgicos por lo cual pueden emplearse en combinación y deben ser utilizadas a la mínima dosis efectiva por sus efectos adversos secundarios. En la práctica las terapias más comúnmente prescriptas para tratar la DAC incluyen: glucocorticoides, ciclosporina, antihistamínicos, oclacitinib y ácidos grasos esenciales. Otra alternativa sistémica de efectividad variable son los psicofármacos.

Glucocorticoides: Los glucocorticoides tienen un potente efecto sobre la piel y actúan profundamente sobre la actividad inmunológica e inflamatoria del paciente. Son muy eficaces para aliviar el prurito y suelen ser necesarios en los episodios agudos de la enfermedad. Su efecto sin embargo es muy variable, de hecho, un paciente puede responder de diferentes maneras a distintos corticoesteroides e incluso puede no tener efecto (taquifilaxis esteroide). Lo ideal es que no se utilicen hasta que no se hayan controlado todos los procesos infecciosos concurrentes y debería limitarse como tratamiento crónico solo en aquellos casos en que otras opciones terapéuticas no han dado resultado. Una dosis oral de prednisolona recomendada en perros con DA para inducción antiinflamatoria es entre 0.5-1mg/kg /24hs. Es importante mantener periodos alternos de 24hs libres de medicamento para reducir al mínimo la supresión suprarrenal y los efectos secundarios crónicos. Los efectos secundarios asociados con la terapia con glucocorticoides son variados, incluyen poliuria, polidipsia, polifagia, cambios en el comportamiento (depresión, hiperactividad, agresión), jadeo y cuadros gastrointestinales (vómitos diarrea, anorexia), la mayoría está relacionado con la dosis. En las terapias a largo plazo se asocian signos compatibles con síndrome de Cushing (Cushing iatrogénico) y puede desarrollar efectos secundarios graves y más importantes como insuficiencia renal, pancreatitis, diabetes, úlceras gastrointestinales e insuficiencia cardiaca congestiva. Por consiguiente, se recomienda realizar monitoreo de sangre y orina antes de instaurar una terapia con glucocorticoides, incluso continuar con los monitoreos periódicos en las terapias crónicas.

Ciclosporina: Se comprobó que la ciclosporina es altamente eficaz. No es útil para el tratamiento de episodios agudos, ya que necesita un mínimo de 10 días para su máxima eficacia. Como contrapartida tiene su elevado costo, pero a pesar de ello en caso de necesitar en el tratamiento médico crónico es de elección. La dosis de inducción oral es de 5 mg/kg/día para perros y 7mg/kg/día para gatos, pudiendo llegar hasta 10mg/kg/día en casos refractarios. Se recomienda administrar con el estómago vacío para una mejor absorción. (1 hora antes o después de las comidas). Los efectos secundarios pueden ser hiperplasia gingival, papilomatosis, vómitos, diarreas, infección bacteriana de la piel, hirsutismo, anorexia y temblores involuntarios. Después que se produce una respuesta puede ser efectivo disminuir la dosis hasta 2-5 mg/kg cada 48hs e incluso aumentar los intervalos entre dosis.

Antihistamínicos: Si bien la respuesta a este grupo de fármacos es variable, no suele ser una opción eficaz para el tratamiento de la DAC y menos como monoterapia. Pueden utilizarse solos o combinados con glucocorticoides o ácidos grasos esenciales para conseguir un efecto sinérgico, estos fármacos podrían disminuir la dosis efectiva de glucocorticoides. La respuesta individual a los antihistamínicos varía entre los perros, por lo tanto, en aquellos perros en donde un antihistamínico no produce respuesta deberá ensayarse otro diferente por no menos de 15 días. Por no tener respuesta inmediata no se utiliza para terapias agudas sino para tratamientos de mantenimiento. Los antihistamínicos tópicos tienen poco o nulo efecto antipruriginoso.

Oclacitinib: Es lo más novedoso en el tratamiento de la dermatitis atópica canina y está enfocado específicamente a disminuir el prurito. Este principio activo es un inmunomodulador, que actúa bloqueando y/o inhibiendo la actividad de unas enzimas denominadas Janus kinasas, la cual bloquea la interleucina 31 causante de la estimulación neurogénica del prurito, bloqueando así el proceso de inflamación y reclutamiento de citoquinas y células inflamatorias. Al bloquear las enzimas reduce la inflamación y el prurito asociado a la enfermedad, pero su efecto es dosis dependiente. Los efectos secundarios más frecuentes que podemos encontrar son vómitos y pérdida de apetito, no debe administrarse a perros de menos de un año.

Ácidos grasos esenciales (AGE): Han sido objeto de muchos estudios, los ácidos grasos administrados por vía oral son poliinsaturados, especialmente el ácido eicosapentanoico (omega3) y el ácido gamma linoléico (omega 6). Los mecanismos que se propone acerca de cómo funcionan estos ácidos grasos esenciales en el control del prurito incluye a la inhibición del metabolismo del ácido araquidónico y a la alteración de los subproductos del metabolismo de los ácidos grasos. Se comprobó que los perros con seborrea seca tienen niveles cutáneos anormales bajos de ácido linoléico, siendo el tratamiento con aceite de girasol por vía oral una fuente de ácido linoléico (1 ml/kg/día) y el aceite de cártamo (0.5ml/kg/día) otra buena fuente. La respuesta de los perros atópicos a los AGES es variable y los suplementos orales de ácidos grasos esenciales podrían reducir el consumo de corticoides. También se recomiendan los ácidos grasos esenciales en combinación con antihistamínicos.

Psicofármacos: en algunos pacientes principalmente en aquellos perros con un curso crónico y muy intenso, se le asocia un componente psicogénico que en humanos está bien descripto y se lo llamada “personalidad atópica”, suelen ser pacientes con un temperamento ansioso, hiperactivos, hostiles e irritables y con alteraciones del sueño. En estos pacientes situaciones estresantes exacerban el prurito y consecuentemente las lesiones secundarias al mismo e incluso manifiestan cambios notables en su conducta, en sus hábitos y en la relación con su propietario. En los perros diversos factores de estrés podrían generar un incremento del prurito. Algunos antihistamínicos y antidepresivos que tienen efecto sobre la serotonina han sido recomendados para el tratamiento de la DAC. La fluoxetina, a razón 1 mg/kg/día, es un agente antidepresor que inhibe la captura de la serotonina y la amitriptilina, 1 a 3 mg/ kg/día, es un agente antidepresivo tricíclico con acción antiH1, tienen una eficacia moderada que es comparada a la de los mejores antihistamínicos.

c. Inmunoterapia alérgeno específica.
Una vez alcanzado el diagnóstico de dermatitis atópica, la mejor opción a proponer como tratamiento ya que va al meollo de la enfermedad, es el implemento de la inmunoterapia alérgeno específico (ASIT). Consiste en la inoculación de pequeñas diluciones del alérgeno a los que el individuo es hipersensible con la finalidad de conseguir una tolerancia a los mismos. Muchos perros sanos y atópicos presentan reacciones positivas a estos Test por lo tanto, usar un test intradérmico o serológico como un criterio primario para el diagnóstico de DAC, resultará en un diagnóstico erróneo. Por lo cual los test alérgicos deben ser usados principalmente para seleccionar los alérgenos a implementar en el tratamiento de la inmunoterapia alérgeno especifica. La respuesta favorable ronda entre el 60% y el 75% de eficacia. Los perros con DA tratados con ASIT, exhiben una mejoría en los signos. Esta eficacia puede significar una resolución completa del cuadro clínico o traducirse en una disminución de los episodios de agudización de la enfermedad (crisis alérgicas) y en consecuencia una disminución en el consumo de los fármacos. En el peor de los casos, su implementación permite que las recaídas sean menos frecuentes e incluso lleguen a presentar reacciones con menor intensidad.

d. Reestructuración cutánea
Diversos trabajos han documentado un deterioro de la función barrera de la piel en la DA canina. Han evidenciado un aumento de la perdida de agua transepidérmica y la alteración en la cantidad y distribución de las ceramidas y la filagrina en la epidermis. La inflamación produce cambios en la epidermis que genera una reducción temporaria de la ceramida que conduce a un aumento de la perdida de agua transepidérmica y a un aumento en la penetración de los alérgenos (ruta epicutánea). En la DAC los innovadores avances en el tratamiento y reconstitución de la barrera cutánea desarrollaron nuevo producto que utilizan en su formulación a los ácidos grasos y fitofingosina, como también ceramidas con resultados prometedores en términos de reversión de las alteraciones ultraestructurales en el estrato corneo y de normalización del contenido lipídico. Los ácidos grasos son importantes en la hidratación, el control de la perdida de agua transepidérmica y la función de barrera de la epidermis. Hay nuevos productos que contienen agentes botánicos naturales como el aceite de semilla de cártamo y de nim, emolientes que restauran la película hidrolipídica de la piel, conserva la hidratación y mantiene la función de barrera epidérmica, los mismos ayudan a disminuir la inflamación debido a sus efectos antioxidantes y antirradicales libres.  La fitofingosina, que es una molécula clave en el mecanismo natural de defensa de la piel, es un componente de las ceramidas y representa el 40 al 50% de los principales lípidos responsables de mantener la cohesión de la capa cornea, controlar la flora local y mantener un correcto equilibrio de humedad.

d. Control y prevención de dermatosis relacionadas o secundarias a la DAC

Tratamiento frente a las infecciones.
Antimicrobianos: La elevada prevalencia de las infecciones recurrentes en perros con DA contribuye claramente al incremento de los signos clínicos dermatológicos y está bien establecido que los agentes causantes de estas infecciones asociadas a la DA canina tienen que ver con microorganismos que son parte de la flora cutánea normal de los perros. A partir de algunos estudios se demostró que el Staphylococcus pseudintermedius puede comportarse como un alérgeno en algunos perros y provocar una respuesta de IgE, incluso puede producir toxinas con actividad de superantígeno pudiendo llegar a sensibilizarse hacia las toxinas que producen. La levadura del genero Malassezia es otro microorganismo que al proliferar y contaminar la piel contribuyente a los signos clínicos de la DAC. Se ha demostrado que los antígenos de Malassezia provocan una respuesta de hipersensibilidad en perros atópicos, en ellos se genera IgE específica para Malassezia, lo que conlleva a una exacerbación marcada de la sinología clínica y en muchos casos el prurito disminuye notablemente después del tratamiento de estas levaduras.

Conclusión
La dermatitis atópica es una enfermedad multifactorial que resulta de una interacción compleja entre factores ambientales y genéticos. Ambos factores pueden influir en la función de barrera de la piel y la respuesta inmunológica de los pacientes predispuestos. La terapia debe ser adaptada a cada individuo y si bien existen diferentes enfoques, estos quedaran supeditados a la gravedad de la DA. Para una terapia exitosa de los pacientes atópicos se requiere un enfoque multimodal, con una variedad de terapias implementadas en forma simultánea asociando en la mayoría de los casos las terapias sistémicas con la tópica. Algunas de estas terapias requieren un manejo a largo plazo (ej. la inmunoterapia), otras se implementan con la reagudización de la enfermedad (ej. glucocorticoides) mientras que otras en las complicaciones por las infecciones secundarias (ej. tratamientos antibióticos o antifúngicos). En definitiva, la llave del éxito radica en el control permanente de todos los factores que contribuyen al prurito, con enfoques múltiples combinados para disminuir la inflamación. Cada paciente es diferente y por lo tanto debemos encontrar la combinación terapéutica más efectiva para ese paciente.

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