Viernes, 15 de diciembre de 2017

DICIEMBRE de 2017
Volumen XXXIV 
N° 356
ISSN 1852-317X

Archivo

diciembre 2017

Foliculitis Bacteriana, aproximación diagnóstica y manejo terapéutico.

Vet. Arg. – Vol.  XXXIV – Nº 356 – Diciembre 2017.
Loiza, M.1, Duarte, M.2, Blanco, A. 3, Wolberg, A.4

Resumen
La foliculitis bacteriana, es una enfermedad cutánea de presentación muy frecuente en la clínica diaria, la cual generalmente responde bien al tratamiento indicado, aunque su principal problema es su tendencia a recidivar. En el presente artículo se plantea la forma de arribar al diagnóstico, sus principales diagnósticos diferenciales, manejo terapéutico y se focaliza en las posibles causas primarias promotoras de la misma y cómo manejar esta enfermedad a largo plazo.
Palabras clave: foliculitis, piodermia, Staphylococcus pseudointermedius

Bacterial folliculitis, diagnostic approach and therapeutic management.
Summary
Bacterial folliculitis is a very common cutaneous disease in the daily clinic, which generally responds well to the indicated treatment, although its main problem is its tendency to relapse. In the present article the way of arriving at the diagnosis, its main differential diagnoses, therapeutic management and focusing on the possible primary causes of the same and how to manage this disease in the long term is presented.
Key words: folliculitis, pyoderma, Staphylococcus pseudointermedius
1M.V. Docente del Hospital Escuela de Pequeños Animales de la Facultad de Ciencias Veterinarias, U.B.A. Servicio de Dermatología. moniloiza@gmail.com
 2M.V.,3M.V.3, 4M.V. Docentes del Hospital Escuela de Pequeños Animales de la Facultad de C. Veterinarias U.B.A. Servicio de Dermatología.

Introducción
La foliculitis bacteriana es una piodermia superficial, la cual afecta a la región superior del folículo piloso, cuyo agente etiológico es el Staphylococcus pseudointermedius (Gram +, coagulasa positivo), microorganismo residente, considerado patógeno facultativo de la piel. El cual promovido por  determinadas alteraciones en la misma desarrolla una dermatitis infecciosa y es justamente el diagnóstico de esas enfermedades primarias, la clave en el manejo a largo plazo del paciente.  Es una dermatopatía de alta incidencia en los caninos y baja en los felinos.

Predisposición: afecta a caninos de cualquier raza, edad y sexo.

Presentación clínica:
en los caninos de pelo corto lo primero que se observa es el cambio en el ángulo de penetración del pelo en la piel, lo cual lo describe el dueño generalmente diciendo que “se brotó” (Foto 1), esta alteración se observa con más facilidad cuando la luz enfoca tangencialmente al paciente (Foto 2), y se palpa mejor de lo que se ve. Se perciben pequeñas pápulas sobre la piel. En la inspección de estas lesiones vemos la presencia de una costra con pelo/s emergiendo del centro de la misma y al tomarla con la mano, nos quedamos con la costra (fina) y el/los tallos pilosos.  Debido a que la infección afecta el folículo piloso, en consecuencia el pelo se cae y va quedando el manto con “aspecto apolillado” (Foto 3, 4), lo cual se evidencia mejor en los caninos de manto piloso corto. La infección sigue progresando por la periferia y genera collaretes epidérmicos (Foto 5), los cuales tienen un aspecto característico, alopecia en forma anular, con su centro eritematoso y descamación en el borde de la misma. Esta descamación a veces es el motivo de consulta del dueño, ya que nota que donde se acuesta el canino, va dejando escamas finas blanquecinas, siendo  a veces su principal preocupación.  Cuando tiene un tiempo de instaurada la lesión, presenta hiperpigmentación central (Foto 13) y, eritema solo en la periferia de la misma, que es, por donde va avanzando la piodermia.

La forma de evolución de las lesiones es: pápula eritematosa (Foto 2, 6), pústula folicular (Foto 6), costra (Foto 4), y collarete epidérmico (Foto 5).

Estas lesiones se distribuyen en el tronco del paciente (Foto 11) y a veces también en ventral del abdomen (Foto 12), donde se observan con más facilidad los collaretes epidérmicos (zona de menor densidad pilosa) y a veces se  pueden observan también pústulas. A medida que la enfermedad avanza, los collaretes coalescen, generando zonas amplias de alopecia.  Siendo importante examinar el borde de las mismas, donde se observa  la descamación típica, la cual nos orienta en nuestro diagnóstico. La foliculitis bacteriana en la raza Bulldog inglés,  se manifiesta de forma particular, presentándose como placas de hiperqueratosis, con mínima inflamación (foto 7, 8).

En los perros de pelo largo, lo primero en notarse es la falta de brillo  del pelaje, se vuelve opaco y se va cayendo, generando alopecia en forma difusa (Foto 9). Pero al realizar la inspección del mismo se advierte la presencia de zonas descamativas, las cuales son los bordes de los collaretes epidérmicos (Foto 10).

Foto 1: se observan los primeros signos de foliculitis bacteriana, en las zonas afectadas el pelo cambia su ángulo de penetración en la piel, debido a la inflamación del folículo piloso.

Foto 2: el mismo paciente de la Foto 1, vista más cercana

Foto 3: foliculitis generalizada, típico “aspecto apolillado” del manto piloso.

Foto 4 (derecha): descamación y alopecia en las zonas de foliculitis bacteriana.
Foto 5 (izquierdo): collaretes epidérmicos, en dorsal del tronco, se observa la característica descamación periférica. Paciente adulto con hipotiroidismo.

Foto 6: se observan pápulas eritematosas y pústulas en ventral del abdomen

Foto 7: Bulldog inglés, con dos lesiones de foliculitis bacteriana en dorsal del tronco

Foto 8: vista más cercana de las lesiones del paciente de la foto 7, placa de hiperqueratosis.

Foto 9: aspecto deslucido del manto piloso, con zonas multifocales de alopecia

Foto 10: al abrir el pelaje se observan los collaretes epidérmicos

Foto 11: canino geronte con Síndrome de Cushing, se observa el típico aspecto con abdomen abalonado, alopecia troncal con múltiples collaretes epidérmicos.

Foto 12: el mismo paciente de la foto 11, visto de ventral, donde se observa alopecia y collaretes epidérmicos.

Foto 13: Paciente hipotiroideo, nótese la alopecia no inflamatoria en lateral del tronco, la cual era bilateral y simétrica, y en ventral del abdomen collaretes epidérmicos de larga data, los cuales muestran hiperpigmentación central.

Foto 14: Canino, hembra, Dachshund, de 3 años de edad, con foliculitis bacteriana, secundaria a Alopecia por color mutante, nótese las zonas anulares alopécicas descamativas en el tronco.

Las lesiones de foliculitis bacteriana, se distribuyen dependiendo de la enfermedad de base. Afectando generalmente el tronco (foto 14), y respetando la cabeza y extremidades. Si esas aéreas están afectadas, se deberá considerar la posibilidad de estar ante otra patología.

Diagnóstico:
Para llegar al mismo se tiene en cuenta:

Reseña: es importante la edad del paciente, ya que otras patologías con un patrón clínico similar se presentan en caninos por lo general menores de un año (Dermatofitosis, Demodeccia). Sin embargo, la foliculitis bacteriana se puede presentar a cualquier edad. La raza, nos orienta acerca de la enfermedad primaria, ya que hay patologías típicas de ciertas razas.
– Anamnesis: considerar cuando aparecieron las lesiones, si es el primer episodio, si ya ha sido tratado, con que medicación (antibiótico, antibiótico mas corticoide), por cuanto tiempo y su respuesta.  Si presenta prurito, si el mismo precedió a la aparición de las lesiones o se manifestó después de las mismas, síntomas generales que nos acerquen a la enfermedad de base (poliuria –polidipsia, pensando en síndrome de Cushing; si su temperamento es tranquilo y le gusta echarse al sol, pensando en hipotiroidismo; celos irregulares y prolongados, sospechoso de síndrome hiperestrogénico; …), si toma alguna droga inmunosupresora o citotóxica y demás información que consideremos pertinente de acuerdo al relato del propietario y a la apariencia de nuestro paciente.
Examen objetivo general: debe ser el mismo utilizado en la revisación de todo paciente, tratando de detectar signos clínicos que nos aproximen a la enfermedad primaria.
Examen Dermatológico particular: donde se observaran las lesiones antes descriptas, y su localización. Es fundamental inspeccionar la piel en toda su extensión, mucosas, uniones cutáneo-mucosas, trufa, pabellones auriculares  y almohadillas plantares. En busca de otras lesiones dermatológicas que puedan acompañar a la foliculitis bacteriana.

Luego se toman muestras para realizar los estudios pertinentes:

– Raspaje cutáneo: para descartar Demodeccia
– Citología: las muestras se pueden tomar por impresión sobre la piel lesionada, para lo cual se desplaza con el mismo portaobjetos, la zona descamada de la periferia de la lesión (collarete epidérmico) y luego se apoya el portaobjetos sobre la zona descubierta y eritematosa, presionándolo  suavemente. Otra forma de tomar la muestra es haciendo un raspaje superficial suave en la misma zona y luego extendiéndolo sobre un portaobjetos. Si se ven pústulas, se punza una de ellas con aguja fina, tomando  el contenido con la misma, para luego hacer un extendido. Las muestras se dejan secar y después se realiza la tinción 15. Se observan al microscopio óptico primero  a menor aumento y finalmente con el objetivo de inmersión (100 X). En presencia de foliculitis bacteriana se ven cocos, neutrófilos degenerados, figuras de fagocitosis, lo cual es indicativo de infección bacteriana (Foto 15). En algunos casos puede haber bacilos y/o co-infección con Malassezia pachidermatis.
Es importante realizar la citología previa al cultivo bacteriano, ya que a través de la misma podremos ver si realmente hay bacterias, que forma tienen las mismas (cocos-bacilos), para poder evaluar que bacteria es importante a la hora de leer e interpretar el cultivo y antibiograma. En algunas ocasiones puede ocurrir que tengamos un cultivo negativo y una citología que demostró presencia de bacterias, entonces se deberá volver a tomar muestras para realizar nuevamente el cultivo y antibiograma.
Debemos considerar que a veces pueden faltar o estar en menor número, en la citología, células inflamatorias y/o figuras de fagocitosis, esto puede deberse a que podemos estar ante pacientes inmunosuprimidos (por medicación o enfermedad de primaria). Por lo cual, aun así  no se descarta la infección bacteriana.

Foto 15: neutrófilos, figura central de fagocitosis (cocos intracelulares)

-Cultivo bacteriano y test de sensibilidad:
La mayoría de las veces indicamos el tratamiento antibiótico empírico de acuerdo a los conocimientos previos sobre la sensibilidad del patógeno comúnmente implicado en la foliculitis bacteriana, Staphylococcus pseudointermedius. Sin embargo hay situaciones  que nos alertan sobre la necesidad de hacer pruebas de sensibilidad antibiótica, a saber:
– Detección por anamnesis de infecciones anteriores resistentes o multiresistentes.
– Presencia de bacilos fagocitados en la citología previa.
– Aparición de lesiones nuevas dos semanas o más, luego de iniciada la antibioticoterapia
– Reducción menor al 50% de las lesiones a las dos semanas de comenzado el tratamiento.
– Presencia de lesiones residuales seis semanas luego de iniciada la antibioticoterapia adecuada, junto con la presencia de cocos en la citología.

Forma de toma de muestras:
– Pústula: sin desinfectar, con una aguja estéril se abre la misma y se toma la muestra de su interior con el hisopo estéril. En caso de haber pelo en la zona se recorta el mismo previamente con tijera.
– Costras: sin desinfectar, con una pinza o aguja estéril se levanta la misma y luego se apoya el hisopo estéril sobre el exudado presente.
– Collarete epidérmico: sin desinfectar, se levanta con una pinza estéril el borde del mismo y se brota la zona que quedo expuesta con el hisopo estéril dos a tres veces.
– Pápula: debe hacerse el muestreo a través de una biopsia. Se inyecta lidocaína al 2%,  recorta el pelo con una tijera estéril, desinfecta la zona con alcohol de 70º, y se toma la muestra con un punch de 4 a 6 mm. Luego se coloca en el medio de cultivo. Se desinfecta para matar cualquier bacteria de superficie.

Histopatología:
En la misma se observa un exudado neutrofílico dentro de los folículos pilosos afectados (Foto 16), foliculitis luminal supurativa. Pueden verse o no las bacterias dentro de los mismos.
En los casos crónicos, se observa perifoliculitis, fibrosis perifolicular y microabscesos neutrofílicos  intraepidérmicos.                                                                                                                       Generalmente no es necesario tomar muestras para histopatología en el caso de foliculitis bacteriana, las mismas pueden ser de utilidad una vez resuelta la infección para contribuir al acercamiento diagnóstico de la enfermedad de base.

Foto 16: foliculitis superficial: infundíbulo folicular distendido con neutrófilos.

Diagnóstico diferencial:
Se debe hacer el diagnóstico diferencial principalmente con Dermatofitosis y Demodeccia. Estas dos enfermedades junto a la foliculitis bacteriana afectan al folículo piloso, por los cual su aspecto clínico es similar. En todos estos procesos infecciosos encontramos lesiones alopécicas descamativas y multifocales, tanto la Demodeccia (Foto 17) como la Dermatofitosis (Foto 18) son más frecuentes en animales jóvenes y cuando se presentan en caninos adultos debemos pensar en alguna alteración en esos pacientes para que la enfermedad ocurra.
La Demodeccia la descartamos rápidamente con uno o dos raspajes cutáneos hasta puntillado hemorrágico, donde se ven con facilidad a los ácaros Demódex.
En caso de Dermatofitosis en la observación directa de un raspaje superficial se pueden observar pelos deformados, semejantes a un tronco seco (Foto 19), no  pudiéndose diferenciar entre corteza y médula.  Luego con el objetivo de inmersión se podrán identificar esporas  rodeando el tallo folicular (Foto 20). Confirmamos esta enfermedad por medio de un cultivo micológico positivo.
También debe hacerse el diagnóstico diferencial con enfermedades menos frecuentes, como por ejemplo el Pénfigo foliáceo,  en este caso llama la atención la afección de los pabellones auriculares donde se pueden ver pústulas y costras en la cara interna de los mismos, además de la afección troncal y generalmente se acompaña también de hiperqueratosis plantar. Estas pústulas al hacer la citología se comprueba que son asépticas, (no se ven bacterias), sí neutrófilos en cantidad y pueden observarse células acantolítica. El Pénfigo foliáceo se confirma por histopatología.

Foto 17: Canino, hembra, Bulldog francés, de 8 meses de edad, con alopecia multifocal debida a Demodeccia generalizada.

Foto 18: Canino, macho, Pointer, de 9 meses de edad con lesiones alopécicas multifocales, causadas por Dermatofitosis.

Foto 19- 20: en la foto de la izquierda se observa en la zona central, dos tallos pilosos deformados, y en la foto de la derecha, a 100X se ven las esporas fúngicas sobre los mismos.

Tratamiento:
El mismo se va a adecuar a cada paciente, teniendo en cuenta los datos de anamnesis (primera aparición, tratamientos anteriores, resultados de cultivos y pruebas de sensibilidad de tratamientos anteriores, si le administraron  corticoides durante periodos prolongados, afectando su estado inmunológico y síntomas de enfermedad concurrente), extensión de las lesiones y, habilidad y/o disponibilidad horaria del dueño para administrar la medicación o llevar a cabo la terapia tópica.

Terapia tópica:
Se utiliza sola o en apoyo del tratamiento sistémico. En este último caso ayuda a disminuir los tiempos de antibioticoterapia además de ayudar a restablecer la integridad de la barrera cutánea.
Se recomienda como terapia única cuando las lesiones son leves y no muy extendidas.
Para la misma se indican baños dos a tres veces por semana, es fundamental dejar actuar el champú durante 10 a 15 minutos y enjuagar correctamente con abundante cantidad agua. Dentro de los champús indicados, es de preferencia una combinación de clorhexidina al 2% con miconazol al 2% (presentan acción sinérgica), también están indicados: clorhexidina al 2 %,  etil lactato, yodopovidona (tener en cuenta que puede manchar los pelajes claros) y triclosan. Si bien el peróxido de benzoilo podría utilizarse, este es más utilizado en piodermias profundas, además produce mucha sequedad si se utiliza durante mucho tiempo y puede producir irritación en algunos caninos con piel sensible (por ejemplo caniches).
Se debe continuar con los baños 10 días más, luego de la cura clínica. En caso de que el problema tienda a recidivar, se continuara con este tipo de baños cada 7 días.
Es de utilidad el empleo de rocíos con clorhexidina al 2% cada 24 hs y una vez curada la foliculitis bacteriana, en pacientes con enfermedad recidivante,  se  indica como tratamiento de mantenimiento, tres veces por semana.
En presencia de una a tres lesiones de foliculitis bacteriana se puede realizar terapia localizada con geles, cremas o lociones que contengan antisépticos, como ácidos hidroxilo (acético, láctico, málico),  peróxido de benzoilo, o antibióticos, por ejemplo  bacitracina al 2 %, o sulfadiazina de plata, los cuales se repiten dos veces por día. Si bien,  la  mupirocina, y el ácido fusídico, son útiles para estas infecciones, actualmente se reservan para su uso en medicina humana en pacientes con infecciones causadas por Stafilococcus aureus meticilino resistentes.

Terapia sistémica:
Hasta hace algunos años la terapia antibiótica se elegía en forma empírica, pero esto se fue modificado, debido al surgimiento de cepas de Stafilococcus Meticilino Resistentes (incluye a todos los antibióticos b-lactámicos: las cefalosporinas, penicilinas, sus combinaciones con ácido clavulánico y carbapenémicos) y más grave aún, cepas Multiresistentes (son resistentes a  los b-lactámicos y además, a por lo menos tres clases diferentes de antibióticos). Esto varía de acuerdo a la zona geográfica.

Pautas generales a la hora de tratar una foliculitis bacteriana superficial:
– El antibiótico elegido debe actuar sobre el Stafilococcus pseudointermedius (microrganismo Gram +),  y si es de espectro reducido, mejor.
– El tratamiento debe durar entre 3 a 6 semanas, se debe seguir 7 a 10 días más luego de la cura clínica. El médico veterinario es el que decide cuanto termina la terapia y no el propietario. Tratamientos  cortos, favorecen la reaparición de la piodermia (que en realidad no se había terminado de curar).
– No debe utilizarse en forma conjunta corticoides con antibióticos, por dos razones, una es que no  permiten evaluar en forma correcta si la piodermia está realmente curada (enmascaran signos clínicos)  y segundo que alteran la inmunidad innata y adaptativa del paciente frente a la infección.

Se han clasificado los antibióticos en distintos niveles:
– Nivel 1
: pueden ser seleccionados en forma empírica cuando es el primer episodio de foliculitis bacteriana superficial y cuando no están presentes los factores de riesgo de  resistencia o multiresistencia microbiana.
Clindamicina, Lincomicina, Cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefadroxilo), Amoxicilina con ácido clavulánico. Se incluye en este grupo a Cefovecin (cefalosporina de 3º generación), solo en los casos donde el propietario no puede cumplir con la frecuencia horaria adecuada para otros antibióticos o cuando el paciente no tolera otras medicaciones debido a disturbios gastrointestinales (o de otro tipo).
– Nivel 2
: cuando los del Nivel 1, no son apropiados, o no han sido efectivos y se eligen bajo la base  de cultivo y pruebas de sensibilidad.
Doxiciclina, Cloranfenicol, Fluoroquinolonas, Rifampicina (no más de 15 a 20 días, ya que genera resistencia), Aminoglucósidos (considerar nefrotoxicidad y ototoxicidad), Sulfas potenciadas con sulfonamidas (no en raza Doberman).
– Nivel 3:
solo en casos muy especiales, y bajo cultivo – antibiograma. Se desalienta su uso, ya que se reservan para pacientes humanos con infecciones graves, causadas por Staphyloccocus aureus resistentes o multiresistentes.
Linezolid, Teicoplanina, Vancomicina

El siguiente cuadro muestra los antibióticos antes nombrados, sus dosis y comentarios relevantes:

Prevención de Foliculitis bacteriana superficial:
La mayoría de las foliculitis bacterianas son secundarias, por lo cual la forma de prevenir su recidiva es estudiar al paciente en profundidad para arribar al diagnóstico de la enfermedad primaria.
La foliculitis bacteriana pude cursar con o sin prurito, en los casos en los que está presente deberá tratarse, en forma tópica y/o con antibióticos sistémicos, por 21 días  (como mínimo) y luego volver a evaluar el prurito.
De persistir el mismo, se investigarán las enfermedades pruriginosas, como Sarna sarcóptica, Dermatitis alérgica por pulgas, Atopía y Alergia alimenticia. Considerar también Cheyletiella, un ácaro poco frecuente en nuestro medio.
A modo de ejemplo se muestra un paciente, que acudió a la consulta con un cuadro de foliculitis a repetición (Foto 21,a), la cual era pruriginosa. Fue tratado con cefalexina y baños semanales con champú de clorhexidina, con buena evolución a los 30 días (Foto 21,b), mostrando recuperación del manto piloso, pero persistiendo el prurito. Luego se inició la investigación de enfermedades alérgicas, llegando al diagnóstico de Atopia como enfermedad de base. Se observa en la fotos inferiores la alopecia y eritema periocular (Foto 21,c) e interdigital – digital(Foto 21,d), característico de dermatitis atópica.

Foto 21 a.

Foto 21 b.

Foto 21 c.

Foto 21 d.

Fotos 21 a,b,c,d,: canino atópico, 3 años de edad, con foliculitis bacteriana a repetición.

En los casos donde el prurito no estaba presente desde un principio, o este desapareció con el tratamiento de la foliculitis bacteriana, deben considerarse como posibles enfermedades de base a las disfrofias foliculares (alopecia por color mutante), otros trastornos queratoseborreicos, enfermedades endócrinas (hipotiroidismo, enf. de Cushing), alteraciones metabólicas, problemas ambientales (dentro de ellos excesiva humedad, utilización de champús inadecuados, entre otros), alteración en la inmunidad cutánea.
Varios protocolos para evitar la recidiva de esta enfermedad se han publicado y se han utilizado durante años, como la terapia de pulsos y la de dosis submínimas, pero las mismas se desaconsejan totalmente, desde la aparición de cepas de stafilococos resistentes o multiresistentes, ya que este tipo de utilización de antibióticos, puede predisponer a su aparición.
En los casos donde se sospecha un problema de tipo inmunológico se utilizan bacterinas comerciales (lisados de estafilococos) o autógenas(a partir de las cepas aisladas del paciente), con buenos resultados en muchos casos.

Conclusiones:
La foliculitis bacteriana superficial es una enfermedad frecuente en nuestro medio, cuyo diagnóstico es sencillo y en la mayor parte de los casos se llega al mismo teniendo en cuenta los signos clínicos y las lesiones  características. Se debe hacer foco en localizar la enfermedad primaria que actúa como disparador  de la misma, y tener en cuenta que hasta tanto no se resuelva, la foliculitis bacteriana va a seguir recidivando.
El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, considerando a su vez las limitaciones o posibilidades del propietario. Es importante respetar la duración del tratamiento y considerar que en muchos casos la continuidad de los baños con champús antisépticos y enjuagues o rocíos hidratantes, pueden ayudar a prevenir recidivas.
Se deberá elegir en forma consciente el antibiótico a utilizar y hacerlo cuando sea realmente necesario. De esta manera ayudaremos a prevenir o disminuir la aparición de cepas meticilino resistenes y/o multiresistentes.
Por último si bien no es frecuente el pasaje de estas cepas a los humanos y viceversa, tener en cuenta que esto puede ocurrir sobre todo si el paciente afectado, convive con personas inmunosuprimidas, niños o personas mayores.

Bibliografía:

1 – Andrew Hillier, David H. Lloyd, J. Scott Weese, Joseph M. Blondeau, Dawn Boothe, Edward Breitschwerdt, Luca Guardabassi, Mark G. Papich, Shelley Rankin, John D. Turnidge andJane E. Sykes, “Foliculitis bacteriana Superficial: Guía para el diagnóstico y terapia antimicrobiana”, en Veterinary Dermatology 2014; 25: 163–e43.

2 – Bryan Jacqueline, Linda A. Frank,Barton W. Rohrbach,, Laura J. Christine L. Cain,David A. Bemis,”Treatment outcome of dogs with meticillin-resistant and meticillin- susceptible Staphylococcus pseudintermedius pyoderma” Veterinary Dermatology,Volume 23, August 2012,Pages 361–e65

3 – Michela De Lucia*, Mar Bardagi†, Elisabetta Fabbri‡, Diana Ferreira§, Lluis Ferrer¶, Fabia Scarampella**, Giordana Zanna†† and Alessandra Fondati‡‡”Rifampicin treatment of canine pyoderma due to multidrug-resistant meticillin-resistant staphylococci: a retrospective study of 32 cases” Veterinary Dermatology 2017; 28: 171–e36

4 – DeBoer Douglas, “Managing recurrent pyoderma”, Proceedings of 8th World Congress of Veterinary Dermatology, 2016, pag. 100-103

5 – Ihrke Peter,“Piodermias Recurrentes”, Proceedings of the Southern European Veterinary Conference – SEVC -Sep. 30-Oct. 3, 2010, Barcelona, Spain

6 – Jangi Bajwa,”Canine superficial pyoderma and therapeutic considerations” The Canadian Veterinary journal 2016 Feb; 57(2): 204–206.

7 – Morris* Daniel, Anette Loeffler†, Meghan F. Davis‡, Luca Guardabassi§ and J. Scott Weese Recommendations for approaches to meticillin-resistant staphylococcal infections of small animals: diagnosis,therapeutic considerations and preventative measures.Clinical Consensus Guidelines of the World Association for Veterinary Dermatology 2017; 28: 304–e69

8 – A.M. Ríos,1 M. R. Baquero,2 G. Ortiz,1 T. Ayllón,1 L. Smit,1 M. Rodríguez-Domínguez,3 A. Sánchez-Díaz3, “Staphylococcus multirresistentes a los antibióticos y su importancia en medicina veterinaria”, Clin. Vet. Peq. Anim, 2015, 35 (3): 149-161

 9 – Scott D.S., Miller W.H., Griffin C.E.  En: Muller & Kirk: Dermatología en pequeños animales, 7ma Edición, Intermédica Editorial, año 2014