Lunes, 20 de agosto de 2018

AGOSTO de 2018
Volumen XXXV 
N° 364
ISSN 1852-317X

Archivo

febrero 2018

Terapéutica del megaesófago adquirido generalizado asociado a  miastenia gravis en caninos.

Vet. Arg. – Vol.  XXXV – Nº 358 – Febrero 2018.
Montoro, A.1; Mundo, S.2; Sclocco, M.3;  Ortemberg, L.4; Pallares, C.5; Mercado, M.6;  Lopez, M.C.7; Pereira, M.E.8; Fidanza, M.M.9; Suraniti, A.10

Resumen
El megaesófago (ME) es una dilatación anormal del esófago, asociada a la disminución o ausencia de la motilidad primaria y secundaria del órgano y que se acompaña de signos como regurgitación de alimento, líquido o saliva, neumonía por aspiración y pérdida de peso. Dentro de las causas del megaesófago adquirido en caninos,  se pueden encontrar enfermedades inmunomediadas como la polimiositis, los trastornos obstructivos, el megaesófago idiopático y otras de menor importancia. Una causa relevante de megaesófago generalizado es la Miastenia Gravis (MG); esta puede provocar cambios motores del esófago y /o del esfínter gastroesofágico, con la consecuente dilatación pasiva del mismo y los signos antes descriptos.
En el presente trabajo, se describe el tratamiento en pacientes afectados por megaesófago secundario a MG.
Palabras clave: Miastenia Gravis canino, megaesófago.

Therapeutics of the generalized acquired megaesophagus associated with myasthenia gravis in canines.

Summary
The megaesophagus (ME) is an abnormal dilation of the esophagus associated with decrease or absence of primary and secondary organ motility and that is accompanied by signs such as regurgitation of food, liquid or saliva, pneumonia aspiration and weight loss. Within the megaesophagus in dogs causes, can find diseases such as polymyositis, obstructive disorders, idiopathic megaesophagus-mediated glomerulopathy, and others of lesser importance. A relevant cause of generalized megaesophagus is the Myasthenia Gravis (MG); this may cause motor changes of esophageal and/or of the sphincter gastroesophageal, with consequent passive dilatation of the same and described signs.
In the present work, the treatment in patients with megaesophagus secondary to MG will be described.
Key words: Myasthenia Gravis, Megaesophagus

1Servicio de Cirugía, 2Cátedra de Inmunología, 3Miembro del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, 4Servicio de Gastroenterología, 5;6Servicio de Fisioterapia, 7Cátedra de Salud Pública; 8;9Área de Patología Clinica y Enfermedades Médicas; 10Servicio de Neurología Hospital Escuela, Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires. Av. Chorroarín 280, C.A.B.A. Trabajo subsidiado por Proyecto UBACYT 2016 Investigación clínica CV 20720150200002BA

Introducción
El megaesófago (ME) es una dilatación anormal del esófago, asociada a la disminución o ausencia de la motilidad primaria y secundaria del órgano y que se acompaña de signos como regurgitación de alimento, líquido o saliva, neumonía por aspiración y pérdida de peso. Dentro de las causas del megaesófago adquirido en caninos, podemos encontrar enfermedades inmunomediadas como la polimiositis, los trastornos obstructivos, el megaesófago idiopático y otras de menor importancia. Una causa relevante de megaesófago generalizado es la Miastenia Gravis (MG); esta puede provocar cambios motores del esófago y /o del esfínter gastroesofágico, con la consecuente dilatación pasiva del mismo y los signos antes descriptos.

En el presente trabajo, se describirá el tratamiento en pacientes afectados por megaesófago secundario a MG.

Presentación de casos clínicos
Los resultados de la reseña de los 20 caninos seleccionados  en base a los signos clínicos presentados para el estudio se muestran en la tabla 1.

Tabla 1: Reseña de los caninos estudiados

En la tabla 2 se muestra la frecuencia del motivo de consulta.

Tabla 2: Frecuencia del motivo de consulta

Tabla 3: Examen objetivo general

Referencias
-Temperatura rectal normal (n): 38-39ºC
-Sensorio: alerta (a); excitado (e); deprimido (d);estuporoso (est);comatoso(c)
-Mucosas: normales(n), pálidas (pal), congestivas,(congest),cianóticas,(ict) ictéricas
-Hidratación: normal(n), deshidratación leve (5-7%); deshidratación moderada (7-10%), grave (más de 10%)
-Frecuencia cardíaca (FC):80-120 latidos/minuto (n)
-Auscultación de tórax (Aus. tórax): normal (n), se describen anormalidades.
-Tipo respiratorio (T. resp): Taquip. Taquipnea, costo-abdominal (ca); predominio abdominal (a)
-Linfonódulos superficiales: submaxilar(s) pre-escapular (pe), axilar (ax), poplíteo (po), inguinal superficial (in). sin particularidades (sp) o aumentado (au)
-Palpación abdominal: sin particularidades (sp). Vejiga pletórica: (Vp)

Los datos obtenidos del EOG se muestran en la Tabla 3, en ella se observa que sólo dos animales con sintomatología compatible mostraron hipertermia, uno de ellos además se muestra excitado con estado de deshidratación y rales húmedos. La auscultación del tórax permitió identificar signología en la mayoría de los animales estudiados (13 de 20, correspondiente al 65%) y de ellos la mayoría con síntomas respiratorios (10 de 13 correspondiente al 76%) acompañados en algunos casos de taquipnea. En los tres restantes se identificaron fallos en las válvulas cardíacas.

Tabla 4: Resultados del examen neurológico

Referencias:
Marcha: efectiva deambulación normal; (E), inefectiva postración (I)
Escala: normal (++); disminuido (+); aumentado (+++); negativo ( –).
Pares craneanos: P cran./ descripción de alteración
PMT: propiocepción de miembros torácicos
PMP: propiocepción de miembros pélvicos
RMT: reflejos de miembros torácicos
RMP: reflejos de miembros pélvicos
MMT: motricidad de miembros torácicos
MMP: motricidad de miembros pélvicos
Tono muscular: tono

La sensibilidad superficial fue normal en todos los casos.
Los resultados del examen neurológico de los animales estudiados se muestra en la tabla 4, en ella podemos observar que 12 de 20 (60%) mostraron postración o marcha inefectiva y 7 de 20 (35%) alteraciones en los pares craneales identificados como deglución alterada, nistagmo o falla en el cierre de los párpados.

Además, 17 de 20 (85%) mostraron el tono muscular disminuido y 11 de 20 (55%) disminución en los algunos de los miembros a nivel de propiocepción, reflejos y motricidad.

En la tabla 5 se muestran los hallazgos en las radiografías de tórax

Tabla 5: Hallazgos de Rx de tórax en los 20 caninos con signos de MG

El estudio radiográfico simple permitió confirmar la presencia de megaesófago generalizado en 10 de los 20 pacientes estudiados (50%). Se identificó además, cardiomegalia en dos de ellos y 3 de los pacientes con ME mostraron signos compatibles con neumonías por aspiración.

En la tabla 6 se muestran los valores de ACRA y respuesta al tratamiento con bromuro de piridostigmina. (0,5 mg/kg cada 12 hs vía oral durante 15 días)

Tabla 6. ACRA y respuesta al tratamiento con bromuro de piridostigmina

El valor de referencia bibliográfico de ACRA en caninos refiere que hasta 0,5 nmol/L, es considerado negativo y que valores superiores positivos.

En la tabla 4 se muestran los valores de la evaluación de los anticuerpos antireceptor de acetilcolina en suero (ACRA) y respuesta al tratamiento con Bromuro de Piridostigmina que fue instaurado en la primera consulta. Es importante considerar que se ha considerado  como respuesta favorable:

cuando los pacientes postrados presentaron marcha efectiva ,caninos con megaesófago recuperaron peso corporal debido a disminución de la disfagia, mejoría en la respiración y  en los pacientes con disfonía recuperaron  el ladrido.

Los tres  casos (canino 8,13 y 16) que presentaron signos radiológicos de neumonía por aspiración fueron tratados con antibióticos (amoxicilina) y kinesiología, presentando una evolución favorable.

Tratamiento kinésico respiratorio
 Se realizan maniobras manuales, como vibraciones y suaves presiones hechas sobre el tórax y drenaje bronquial. Son  necesarios ejercicios pasivos, como cambios de decúbito y masajes laterales, vibraciones, presiones, aplicación de vapor y estimulación de tos. El tratamiento no  debe ser agresivo ni prolongado para evitar fatiga.

Pacientes con megaesófago
Se observó la remisión de los signos de infección (infiltración peribronquial) en los caninos con megaesófago en el control radiográfico de tórax (al mes de la primera RX), aunque el megaesófago persistió.

En todos los pacientes con megaesófago se indicó cambios de manejo tales como elevar el recipiente del alimento durante la ingesta a posición vertical, mantener al paciente con el tren anterior elevado durante los 30 minutos posteriores y suministrar el alimento procesado, balanceado o casero, dividido en cuatro a seis raciones diarias. Con la ingesta de agua se indicó proceder de igual manera.

Discusión
La Miastenia gravis es una enfermedad inmunomediada descripta en seres humanos y en caninos. Esta patología se encuentra subdiagnosticada tanto en medicina humana como en veterinaria. Algunos de los pacientes del estudio mostraban síntomas de neumonía por aspiración. La raza más afectada por MG fue el Labrador Retriever (30%) y le siguieron los mestizos (30%) a diferencia de lo que describe Shelton 1989,1990 y Lainesse, 1998, quienes sostienen que el Fox Terrier es la raza con mayor presentación de esta enfermedad. Posiblemente, esta diferencia se relacione con la mayor cantidad de Labradores Retrievers con respecto a la Fox Terrier que ingresan para consultas en el Hospital Escuela y no a la predilección genética.

En los casos en los que se identificaron signos respiratorios requirieron una rápida atención mediante compresión manual del tórax y en algunos de ellos se utilizó oxígeno con máscara. Haskins, 2000 y Mendel, 2004 citan los beneficios  de la compresión manual del tórax en pacientes caninos, sin incluir a la  MG en la lista de patologías. Montoya, 2005 describe efectos beneficiosos de maniobras respiratorias en niños con diferentes patologías e incluye a la MG.

En el examen neurológico se observó postración y alteración de la deglución como signos más frecuentes, estos resultados concuerdan con los publicados por Avni, 2001; Chrismas, 1991 y Shelton, 1990 quienes también describen estos signos en la MG canina como los de mayor presentación.

El recuento de glóbulos blancos se encontró aumentado en los caninos que presentaron neumonía por aspiración. En Medicina Humana no es común esta complicación (Michelli Rivero, 2003), mientras que en la clínica veterinaria sí lo mencionan Dewey, 1998 y Shelton 1989,1990.

Las radiografías de tórax permitieron confirmar la presencia de megaesófago generalizado en 10 de los pacientes estudiados, 3 de los cuales mostraron en la  región ventral  de lóbulos apicales  signos de proceso bronconeumónico. Considerar probable aspiración En concordancia con lo descripto por Atwater, 1994, Dewey, 1998 y Shelton, 1989, quienes incluyen al megasófago generalizado en caninos como signo de MG. Hay que destacar que si bien el megaesófago se visualiza bien en placas simples de tórax no se debe descartar realizar un contraste baritado si la rx simple no lo demuestra y los signos son sospechosos.

Llama la atención que en los 20 caninos estudiados no se halló evidencia radiológica de timoma asociado a Miastenia gravis. En veterinaria, Bellath, 1983 los describe en 2 casos y cita a Atwatr, 1994 quien describe la presencia de timomas en 23 caninos. En humanos, se realiza la tomografía axial computada de tórax cómo método confirmatorio de timoma, ya que la ausencia de evidencia radiológica no lo descarta (Michelli, Rivero 2003).

El Hospital no cuenta actualmente con tomógrafo, y resulta costoso para los propietarios  afrontar su realización. Se suma a esto que para efectuar este estudio debe hacerse bajo anestesia general por lo que en aquellos casos en lo que era posible los dueños no autorizaron la anestesia del animal por el riesgo de vida.

La evolución de 3 caninos (8, 13, 16) tratados con kinesiología respiratoria complementaria a tratamiento medicamentoso, fue favorable ya que se logró drenar las secreciones, permitiendo al paciente una mejor ventilación y oxigenación de su organismo. Estos resultados muestran similitud con lo reportado en Medicina Humana por Joel, 2006; Johnson, 2002 y Jones 2000. En Medicina Humana la fisioterapia respiratoria es un método terapéutico inocuo, de reducido costo, sin efectos tóxicos o secundarios y de demostrada eficacia para realizar tratamientos complementarios de procesos que afectan de forma crónica al sistema respiratorio. En Medicina Veterinaria no hay reportes al respecto. En este trabajo se pudo observar que la utilización de técnicas de kinesiología respiratoria ayuda a disminuir la complejidad del cuadro respiratorio de neumonía por aspiración secundaria a Miastenia gravis y que junto con el tratamiento farmacológico, permitieron mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Conclusiones
– El ME generalizado en caninos puede tener como etiología la MG.
– Las radiografías de tórax no mostraron la presencia de masas compatibles con timomas como sí están descriptas en algunas citas bibliográficas de Medicina Humana.
– De acuerdo con los resultados presentados se podría sugerir que el tratamiento con bromuro de piridostigmina puede ser útil en el diagnóstico en la especie canina con síntomas de MG; este manejo del paciente está descrito en Medicina Humana, no así en Medicina Veterinaria.
– La fisioterapia mejoraría el estado general de los pacientes con signos de MG y su capacidad respiratoria.
– El seguimiento de los pacientes luego del diagnóstico de MG posibilita descubrir si existen complicaciones y o enfermedades asociadas que pueden desmejorar la condición física del paciente. Por este motivo, la atención integral del canino con MG incluye el manejo clínico del mismo.

 Bibliografía
-ATI, Nautilus. Manual del usuario. Lermed. S.R.L.
-Aubey, A. Focalmyastenia gravis in a dog. Can Vet J.Vol 38.August 1997.(493-495)
-Avni, I; Sharabi Y; Sadeh, M.; Buchman AS. Eosinophilia, myositis, and myasthenia gravis    associated with a thymoma.Muscle Nerve. 2006 Aug;34(2):(242-245).
-Balzer, Wendy .Approaches to the physical rehabilitation of dogs and
cats with chronic neurologic and musculoskeletal disorders .Proceedings
Congress of CVC San Diego 2010.
-BichuettiBernadi,D;deBarros,T;LobatoOliviera;M,Gabbai,A. Demyelinating disease in patiens with myastenhia gravis .Arq Neuropsiquiatric 2008,66(1)(5-7).
-Clooten, J. P. Woods, and Laura L. Smith-Maxie. Myasthenia gravis and   masticatory muscle myositis in a dog, Can Vet J. 2003 June; 44(6)(480–483)
-Feijoo, S.; Suraniti, A; Ortemberg, L. Miastenia gravis como causa de megaesófago adquirido en el perro: métodos coplementarios de diagnóstico.Vet Arg.Vol XVII Nª 170 .Diciembre 2000 (788-792)
-Feitosa, M. Electroneuromiografía en la Clínica Neurológica de Pequeños Animales.Pellegrino, F; Suraniti, AP.; Garibaldi, G. El libro de Neurología para la Práctica Clínica.Intermédica, 2003 (545-556).
-Fundación Miastenia Gravis.Manual para médicos. Finochietto 863 .Buenos Aires.
-Joel, A.; Delisa, B; Gauss, N. Physical M and Rehabilitation. Principles
and Practice Vol 1. Fourth edition. Edit. Lippicott Williams and Wilkins.  USA. 2006
-Johnson, Lielle. Respiratory examination and Diagnostic. 79 Western
Veterinary Conference. University of California. Davis USA. 2000
-Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis.Cochrane Database Syst Rev 2000(2):CD000045
-Kaminski H, Ruff R. Structure and kinetic properties of the acetylcholine receptor.Ed: A. Engel. En: Myasthenia Gravis and Myasthenic syndromes. Contemporary Neurology Series. New York, Oxford University Press Inc, 1999.  40-64.)
-Levine, D. Physical Modalities in Rehabilitation. Proceedings of 35
Animal Scientif Meeting of the American College of Veterinary Surgeons.
Sep.21-24USA 2000.
-Mendel Sánchez, María. Efectos de las maniobras de compresión y descompresión torácica sobre la presión inspiratoria en pacientes caninos
ventilados mecánicamente en modalidad volumen control. Tesis de la Universidad. Chile.2004
-Montoya, Alonso. Les maladies respiratoires chez le chien et les chats.
Vol 1 Editorial Intermedical. France 2005
-Panciera, D.L. Conditions associated with canine hypothyroidism. The Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v.31, n.5, 2001 (935-950)
-Rey, Lesley. Respiratory disease in dogs and cats. Edit. Elsiever Mosby
Saunders. USA. 2003
-Reyes, L; Diaz Gonzalez Vieyra S. Megaesófago por Miastenia gravis adquirida en un bóxer REDVETRev.Electrón. vet. http://www.veterinaria.org/revistas/redvet 2014 Volumen 15 Nº 06
-Rivero, Micheli. Neurología, « Sindromes paraneoplásicos » Editorial Médica Panamericana Ed. 2003.(443- 446)
-Shelton GD: Canine seronegative acquired myasthenia gravis.Proc 7th  ACVIMForum1989.(999-1002)
-Shelton GD. Acquired Myastenia gravis. Jornal Of Veterinary Internal Medicine.November/December 1990.(281-284)
-Shelton D G. How do in treat myastenia gravis .TNAVC.Proceeding 1999
-Shelton,D; Willrad,M; Cardinet,G;Lindstrom,J. Acquired Myasthenia gravis. Selective involvement esophageal pharyngeal and facial muscles. Journal of Veterinary Internal Medicine.November/December 1990. Vol 4 Nº6(1-4)
-Stein , B,Shelton ,D Rituximab in the Treatment of MuSK Antibody-Positive Myasthenia GravisJ ClinNeuromuscul Dis.2011 Mar;12(3).(163-164).
-Suraniti, Adriana; Feijoo, Silvia, Ortemberg Leonardo. Limitaciones en el diagnóstico serológico de Myasthenia Gravis adquirida en caninos. Rev.Vet.Argentina.Vol XVIII Nº 177.Sep 2001(554-557)
-Suraniti, A.Tesis doctoral:Caninos con síntomas de Miastenia gravis: diagnóstico y tratamiento 2015.
-Wininger, FA; Coates, JR. Canine degenerative myelopathy Vet Clin North Am Small AnimPract., 2010. 40:(929-950).