Sábado, 15 de diciembre de 2018

DICIEMBRE de 2018
Volumen XXXV 
N° 368
ISSN 1852-317X

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junio 2018

Utilización de plasma rico en plaquetas autólogo intraarticular como complemento en la resolución quirúrgica de la ruptura de ligamento cruzado craneal en un perro.

Vet. Arg. – Vol.  XXXV – Nº 362 – Junio 2018.
1
Corral, F.J.; 1Negro, V.B.; 1Hernández, S.Z.; 1Rodriguez, D.I.; 1Ciappesoni, J.L.; 1Saccomanno, D.M.;  2Sclocco, M.
Resumen
La ruptura del ligamento cruzado craneal es la causa más habitual de claudicación en los perros. Su tratamiento es quirúrgico, existiendo diversas técnicas, entre ellas, la nivelación del platillo tibial, que es la más difundida dentro de las que implican osteotomía tibial. Independientemente del tipo de cirugía utilizada, la osteoartrosis progresiva es una complicación prácticamente segura en la evolución de la patología. El empleo de Plasma Rico en Plaquetas autólogo inyectado intraarticularmente, fue propuesto recientemente con resultados alentadores por su potencial tanto para reducir el dolor como para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, en personas con enfermedades articulares. También existen algunos reportes en medicina veterinaria del uso del Plasma Rico en Plaquetas autólogo intraarticular en el tratamiento de la osteoartrosis en caballos y perros. Al ser un tema de interés y con escasos reportes en cirugía articular canina, el objetivo de este trabajo es presentar el resultado obtenido con el uso de Plasma Rico en Plaquetas autólogo intraarticular, como adyuvante de la cirugía de rodilla por ruptura del ligamento cruzado craneal en un perro.
Palabras clave: rodilla, perro, plasma rico en plaquetas cirugía, ruptura del ligamento cruzado craneal

Use of intrarticular autologus patelet rich plasma as a complement of the surgical treatment of the cranial cruciate ligament rupture in a dog.

Summary
Cranial cruciate ligament rupture is the most common cause of claudication in dogs. Its treatment is surgical, existing several techniques, among them, the leveling of the tibial plateau, which is the most widespread technique that involves tibial osteotomy.
Regardless of the technique used, progressive osteoarthrosis is a almost certain complication in the evolution of the pathology. The use of autologous Platelet Rich Plasma injected intraarticularly, was recently proposed with encouraging results due to its potential both to reduce pain and to improve functionality and quality of life, in people with joint diseases.

There are also some reports in veterinary medicine of the use of intraarticular autologous Platelet Rich Plasma in the treatment of osteoarthrosis in horses and dogs. Being a subject of interest and with few reports on canine joint surgery, the aim of this work is to present the results obtained with the use of intraarticular Autologous Platelet Rich Plasma as adjuvant of knee surgery by rupture of the cranial cruciate ligament  in a dog.
Key words: stifle joint, dog, platelet rich plasma, surgery, cranial cruciate ligament rupture.
1Cátedra de Cirugía y 2Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Escuela de Medicina Veterinaria. FCV – UBA. Email: drjcorral@gmail.com

Introducción
La ruptura de ligamento cruzado craneal (RLCC) es la causa más frecuente de claudicación en los perros.1 El ligamento cruzado craneal se origina en la zona axil del cóndilo femoral lateral, se dirige en forma diagonal a través de la articulación y se inserta en la zona intercondílea craneal del platillo tibial. Su función es la de evitar la traslación craneal de la tibia en relación con el fémur y, en menor medida, evitar la rotación interna excesiva de la tibia.2

La inestabilidad articular generada por la RLCC predispone a la osteoartrosis (OA) y posterior lesión meniscal. La ruptura traumática aguda del ligamento cruzado craneal es poco frecuente; la mayoría de las veces existe un proceso degenerativo gradual del ligamento que, con el tiempo, se traduce en su ruptura.3

La etiopatogenia del proceso degenerativo permanece incierta, pero es considerada compleja y multifactorial.4 Existen distintos factores identificados como predisponentes a la RLCC entre ellos se destacan, la edad (mayor a 3 años), la castración y el sobrepeso.5 La predisposición racial también fue descripta (Rottweiller, Labrador, Golden Retriever, Yorkshire Terrier).

El diagnóstico de la enfermedad consiste en demostrar clínicamente la inestabilidad generada por la RLCC. Existen dos pruebas para realizarlo: la prueba de cajón (prueba estática) y la prueba de compresión tibial (prueba dinámica). Esta última reproduce lo que ocurre cada vez que el paciente carga peso en ese miembro posterior. En los casos de ruptura parcial el diagnóstico es más dificultoso y a menudo se define durante la exploración quirúrgica de la articulación mediante artrotomía o artroscopía.6

El tratamiento habitual de la RLCC es quirúrgico y existen una gran cantidad de técnicas disponibles; las más usadas en la actualidad son la sutura fabelotibial lateral (técnica extracapsular) y la osteotomía niveladora del platillo tibial (TPLO) que se clasifica como una técnica de osteotomía tibial. Ninguna de las dos técnicas mencionadas ha demostrado evitar el avance de la OA.7

La TPLO, una técnica descripta por primera vez por Slocum en 1993, se basa en disminuir el ángulo de inclinación del platillo tibial mediante una osteotomía radial de la epífisis proximal de la tibia. La finalidad de la TPLO es llevar el ángulo de inclinación del platillo tibial a un valor aproximado de 5º, a partir del cual se anula la fuerza de traslación craneal de la tibia, estabilizando la articulación en forma dinámica. Esto se traduce en una prueba de compresión tibial negativa, aunque la prueba de cajón sigue siendo positiva, ya que no se reemplaza el ligamento lesionado, sino que se influye en la biomecánica de la rodilla.6

La OA se define como una artropatía degenerativa que afecta a los componentes de la articulación produciendo una alteración en la estructura, composición y funcionamiento del cartílago articular, esclerosis subcondral y cambios en la membrana sinovial.8 No existe un tratamiento que pueda prevenir la progresión de la osteoartrosis, pero se pueden adoptar distintos tratamientos para disminuir el dolor, la inflamación y mejorar la funcionalidad articular. Entre estas alternativas terapéuticas se destacan la reducción de la actividad, el descenso de peso, la fisioterapia, los aines y la inyección intraarticular de diversas sustancias.9

El cartílago articular es avascular y su nutrición se basa en difusión por lo cual las inyecciones intraarticulares proveen una alta concentración del agente que se administre por esta vía. Existen distintos agentes que se aplican en la medicina humana, entre las que se destacan el ácido hialurónico y el plasma rico en plaquetas.10

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un subproducto autólogo obtenido por centrifugación de sangre extraída del paciente en un tubo estéril con anticoagulante (citrato de sodio). Con la centrifugación se obtienen distintas fracciones del plasma entre las que se encuentra el PRP (fracción encima de la capa leucocitaria). En literatura humana varios trabajos describen la eficacia clínica del PRP intraarticular para mejorar la signología clínica en el manejo de la OA moderada de rodilla.11

El objetivo de este trabajo es presentar los resultados de la utilización de inyecciones intraarticulares de PRP como coadyuvante en el tratamiento quirúrgico -mediante una técnica de osteotomía (TPLO)- en un perro con RLCC.

Presentación del caso
Se presentó a consulta, en el Hospital Escuela de Medicina Veterinaria (FCV –UBA), una perra, raza Pitbull terrier, de 5 años de edad, con claudicación de 2do. grado, del miembro posterior izquierdo, de un mes de evolución.

Al examen clínico presentó, prueba de sentado positivo, dolor a la hipertextensión de la rodilla, hipotrofia muscular, e hipertrofia de la cápsula articular medial en el miembro izquierdo, todos estos son signos orientativos de una posible RLCC. Al realizar las pruebas de compresión tibial y de cajón, ambas fueron positivas, confirmando el diagnóstico de RLCC. Se explicó al propietario la naturaleza quirúrgica de la resolución de la patología, por el tamaño y actividad del paciente se decidió realizar una técnica de osteotomía (TPLO). Asimismo, se planificó el uso de PRP autólogo en 4 inyecciones intraarticulares, una intraoperatoria y tres posquirúrgicas, con 2 semanas de intervalo entre cada una de ellas.

Los estudios complementarios preoperatorios (entre los cuales se incluyeron análisis de sangre general con coagulograma y radiografías de tórax) fueron normales. Además se solicitaron radiografías de frente y perfil de la rodilla izquierda.

Cirugía: Las radiografías preoperatorias de rodilla, además de permitir evaluar el grado de OA y descartar otras enfermedades como el osteosarcoma, son utilizadas para la planificación de la cirugía, por lo que se debe respetar un correcto posicionamiento. Éste implica, en la radiografía medio-lateral, centrar el rayo del equipo en la rodilla, pero incluir en la radiografía el tarso, estando la rodilla y el tarso flexionados a 90º. Dicho posicionamiento nos permite planificar la TPLO, conocer la magnitud del ángulo de inclinación del platillo tibial, evaluar el tamaño de la hoja de sierra a utilizar, así como el del implante más adecuado. En la radiografía póstero-anterior de la rodilla podremos evaluar si existe alguna deformación tibial, el grado de OA y descartar otras patologías como por ejemplo una osteocondrosis del cóndilo femoral. En el paciente se determinó un ángulo de inclinación del platillo tibial de 21º (Fig. 1),

Fig. 1

para la osteotomía se decidió utilizar una hoja de sierra de radio 21 mm, lo que por un cálculo de trigonometría arrojó que, trasladando el segmento proximal de la tibia unos 58 mm hacia caudal, se lograría llevar el ángulo de inclinación del platillo tibial idealmente entre 5º y 6 º posquirúrgico. El tamaño del implante elegido fue una placa de TPLO bloqueada con tornillos de 3,5 mm.

Luego de la preparación aséptica para la cirugía, se realizó anestesia general inhalatoria con isofluorano. Se efectuó la profilaxis antibiótica con cefalotina 30 mg/kg EV en la inducción anestésica. El PRP se preparó en un laboratorio cercano a la sala quirúrgica por centrifugación a 400G por 8 minutos, a partir de sangre obtenida por punción venosa y recolectada en tubo estéril con anticoagulante (citrato de sodio), luego de la inducción anestésica (Fig. 2).

Fig. 2 A

Fig. 2 B

Fig. 2 D

El paciente fue posicionado en decúbito dorsal con el miembro afectado sin fijar. Se realizó un abordaje a la articulación de la rodilla mediante artrotomía parapatelar medial, para una exploración meniscal y un abordaje medial al tercio proximal de la tibia.

Durante la exploración de los meniscos, se realizó una menisectomía parcial del cuerno caudal del menisco medial por detectarse una lesión en asa de balde. Luego se efectuó la osteotomía radial centrada en la articulación con la hoja de sierra planificada y la rotación del segmento proximal. La estabilización de la osteotomía se realizó mediante la placa de TPLO bloqueada. Luego del lavado y síntesis de la cápsula articular se inyectó el PRP autólogo, activado con cloruro de calcio, inmediatamente antes de su inyección.

Al finalizar la cirugía se indicaron radiografías postoperatorias para evaluar el correcto posicionamiento de los implantes y la corrección deseada del ángulo de inclinación del platillo tibial. Las radiografías postoperatorias arrojaron un ángulo de inclinación del platillo tibia en 6º y un correcto posicionamiento de los implantes (Fig. 3).

Fig. 3 A

Fig. 3 B

Controles postoperatorios: A los 7 días de la cirugía, el paciente ya cargaba peso en el miembro operado y poseía un correcto rango de movimiento articular. La compresión tibial se anuló por completo. Se repitieron las inyecciones intraarticulares de PRP autólogo (Fig. 4)

Fig. 4

obtenido en cada una de las consultas de control postquirúrgico, en las semanas 2, 4 y 6, respetando la asepsia en cada procedimiento y bajo el efecto de una anestesia ligera.

La evolución del paciente fue muy buena, evidenciándose un rango de movimiento articular casi normal a partir del séptimo día posquirúrgico; de igual manera el uso del miembro que fue mejorando hasta las 8 semanas posquirúrgicas. Si bien la recuperación con esta técnica quirúrgica suele ser buena, en este caso se notó una mejoría y un confort posquirúrgico mayor al habitual, según evaluación clínica y encuesta al propietario validada (Cincinnati Otrophedic Disability Index).

Fig. 5 A

Las radiografías de control realizadas a las 4 y 12 semanas posquirúrgicas (Fig. 5), revelaron una correcta evolución de la consolidación de la osteotomía, no se evidenciaron cambios significativos en la progresión de la artrosis medida según la escala Bioarth modificada y con una ligera persistencia de la efusión articular. A la segunda semana la claudicación se encontraba entre el grado 0 y 1, hecho que no suele evidenciarse hasta más tarde. El último control efectuado a los 6 meses de la cirugía, demostró una muy buena evolución.

Fig. 5 B

Discusión
El PRP contiene altas concentraciones de factores de crecimiento como por ejemplo el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento transformante beta (B-TGF), el factor de crecimiento epidermal (EGF), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PGF). Estos factores promueven la angiogénesis local, modulan la inflamación, inhiben las enzimas catabólicas y citoquinas, reclutan células pluripotenciales y fibroblastos e inducen a células vecinas a generar otros factores de crecimiento. Estas propiedades del PRP lo hacen una excelente opción para modular la inflamación y mejorar el posoperatorio de los pacientes sometidos a una cirugía articular y podría aportar beneficios para pacientes con OA moderada al mejorar el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. En un estudio donde se compararon la inyección intraarticular de ácido hialurónico, PRP y terapia con ozono, el PRP mostró diferencias significativas estadísticas y clínicas de eficacia con un seguimiento de 1 año con respecto al ácido hialurónico.12

Es importante continuar investigando y avanzando en el tratamiento de la OA de diferentes perspectivas, ya que es una enfermedad que afecta a un importante porcentaje de la población. En la RLCC, a pesar de no existir un tratamiento ideal a nivel quirúrgico, debemos comenzar a incorporar terapias que mejoren la signología clínica ya que el en avance de la OA existen no solo factores mecánicos sino también factores biológicos e inflamatorios, que pueden ser modulados e influidos por la inyección de concentrados plaquetarios autólogos, tales como el PRP.

El uso de PRP autólogo intraarticular junto con la cirugía de rodilla por RLCC, ha demostrado en el presente caso, ser de utilidad para disminuir la inflamación y el dolor, así como también podría contribuir a la menor progresión de la artrosis, pero sobre todo, a mejorar la calidad de vida del paciente. El diagnóstico precoz de la enfermedad y el tratamiento correcto teniendo en cuenta el peso y la actividad del paciente es un punto importante para una buena evolución y su pronta recuperación.

Conclusiones
Ante estos resultados alentadores, es importante evaluar el uso de PRP en una mayor cantidad de pacientes con RLCC,  siempre acompañado de tratamientos quirúrgicos de estabilización articular adecuados, tales como las técnicas de osteotomía o las técnicas extracapsulares, hecho que estamos llevando a cabo en la actualidad a través del proyecto de investigación clínica UBACyT código: 20720150100005BA.

Bibliografía

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