Wendy Baltzer*

Definiciones

• El dolor es una experiencia sensorial desagradable que provoca una respuesta a través de acciones motoras de protección, originando así la evasión aprendida de la experiencia.¹ Además de la experiencia sensorial, existe un componente afectivo/emocional.^2q
• El dolor adaptativo, que se define como una respuesta adecuada de hipersensibilidad ante un estímulo potencialmente dañino, responde a la medicación.³
• El dolor maladaptativo (comúnmente conocido como dolor por hiperexcitación de un nervio), que se define como una hipersensibilidad espontánea resultante de un proceso anormal de un estímulo proveniente del sistema nervioso central (SNC), no responde al tratamiento.³
• La alodinia es el dolor causado por un estímulo que normalmente no provoca dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor.⁴ La alodinia puede ser un componente del dolor maladapttivo.²
• En los gatos, la sensación de dolor no se puede determinar mediante la medición del cortisol o las concentraciones de beta-endorfina en plasma.⁵
• La tasa cardíaca, la frecuencia respiratoria, la temperatura corporal y la respuesta a las caricias o al acercamiento de los seres humanos no pueden utilizarse de forma fiable para determinar la intensidad del dolor que el animal está experimentando.⁵
• El dolor postoperatorio puede ser evaluado por medio de la respuesta a la palpación, o por una escala análoga visual o interactiva.⁵
• La incidencia de signos clínicos de la enfermedad degenerativa de las articulaciones u osteoartritis en gatos más jóvenes se estima en 34%, la incidencia en gatos geriátricos (15 años) aumenta hasta un 90%.  El dolor asociado con cistitis intersticial puede ser más frecuente de lo que se pensaba debido a que no siempre pueden estar presentes signos externos (por ejemplo, orinar fuera de la caja de arena).^6,7

Causas y factores de riesgo

• El dolor agudo en los gatos es más comúnmente asociado con trauma o dolor postoperatorio.  Si la causa no es evidente, entonces se debe investigar otras (por ejemplo, enfermedad del tracto urinario inferior, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, colangiohepatitis, pleuritis, infecciones del tracto respiratorio superior y estreñimiento).
• Las causas del dolor crónico son varias, pero pueden incluir enfermedad degenerativa de las articulaciones, enfermedad dental y periodontal, neoplasias, cistitis intersticial, dermatitis y heridas crónicas.⁸
• Los riesgos de dolor agudo o crónico varían según la causa del estímulo doloroso, pero el riesgo de dolor crónico aumenta con la edad.
• El riesgo de dolor maladaptativo aumenta cuando el dolor adaptativo no es manejado de forma adecuada.
  

Figura 1: Los gatos con dolor agudo están cabizbajos y entrecierran los ojos, o pueden esconder sus cabezas. Cuando están en su cajón o jaula, a menudo encorvan la espalda, no se mueven y no responden a los seres humanos.

Fisiopatología

• El dolor maladaptativo se desarrolla cuando el dolor adaptativo no recibe tratamiento durante un período prolongado, lo que resulta en la sensibilización de las neuronas del asta dorsal.  El dolor maladaptativo puede estar presente con o tras la resolución del dolor adaptativo.
• A medida que el umbral de la sensación de dolor se reduce, el dolor por hiperexcitación de un nervio se desarrolla tanto en el sistema nervioso central como en el periférico.  El dolor por hiperexcitación de un nervio puede empeorar el dolor agudo y causar dolor maladaptativo crónico.
• Los nociceptores de todo el cuerpo pueden convertir un estímulo químico, térmico o mecánico en un impulso eléctrico a través de un proceso llamado transducción.  Este impulso es transmitido desde la periferia hasta el asta dorsal de la médula espinal, luego al cerebro y el tálamo, y finalmente a la corteza cerebral.⁹

Signos.
Dolor agudo

• Oculta la cabeza o la mantiene abajo, entrecierra los ojos (Figura 1).
• Lame o muerde el sitio quirúrgico.
• Encorva la espalda, resiste el movimiento.
• Ignora los intentos de interacción que realizan los seres humanos.
• No orina (incluso con la vejiga llena), no come ni bebe líquidos.^8,10

Dolor crónico

Los signos del dolor crónico en los gatos pueden ser muy diferentes de aquellos observados en los perros.  Los gatos que demuestran agresión o dolor sin respuesta a los opioides o a los AINE pueden tener dolor maladaptativo.

• Cambios en el comportamiento – se muestran menos sociales con los propietarios, agreden a los miembros de la familia, orinan fuera de caja de arena.
• Disminución del apetito, pérdida de peso y desinterés en las actividades normales, sin embargo, estos signos tienen muchas causas.¹¹
• Los signos del dolor crónico atribuidos al “envejecimiento normal” incluyen aumento del sueño, disminución de los saltos o la actividad en general, y la renuencia a ser acariciados.¹⁰

Diagnóstico

• Diagnosticar la causa del dolor es importante para eliminarla o, al menos, controlarla.  Los exámenes continuos son vitales para anticipar los cambios necesarios en el tratamiento del dolor (Figuras 2 y 3).
• El manejo del dolor puede tener que cambiar con enfermedades progresivas (por ejemplo, osteoartritis, cáncer, enfermedad de disco intervertebral) o en pacientes que reciben cuidados paliativos.²
• Los propietarios deben aprender a reconocer cuáles son los signos de dolor en los gatos y cómo estos se diferencian de los signos en los perros.  Algunos gatos se estresan mucho cuando tienen que visitar la clínica para someterse a varios exámenes con el fin de evaluar la eficacia del manejo del dolor; en estos casos se puede emplear la evaluación que realicen los propietarios sobre el grado de bienestar del gato.

Figura 2: Los gatos con dolor postoperatorio bien manejado se verán en calidad de observadores, no se moverán cuando alguien se acerca o toca el sitio de la operación. La midriasis puede ser secundaria a la administración de opioides.

Figura 3: Este gato tiene una enfermedad crónica bien manejada. Se aprecia su capacidad de descansar cómodamente, su cara está hacia fuera de la jaula, y no se aleja cuando alguien se acerca.

Tratamiento.
Precauciones.
En comparación con otras especies, los gatos tienen menos enzimas hepáticas de fase II (como, uridina 5-difosfato-glucuronosiltransferasa); por lo tanto, no pueden metabolizar los fármacos que se excretan como conjugados glucurónidos.⁸ En consecuencia, algunas dosis e intervalos de dosificación pueden ser muy diferentes en los gatos a diferencia de los perros.  Por ejemplo, los fármacos tales como el acetaminofeno (paracetamol) son tóxicos para los gatos.  Varios AINE son también muy lentamente metabolizados y deben ser evitados.

Estrategias de analgesia.
Analgesia perioperatoria.
Los opioides pueden reducir los requerimientos anestésicos en pacientes sometidos a una cirugía electiva.  Los anestésicos locales y los AINE perioperatorios no sólo evitan el dolor agudo, sino también disminuyen el riesgo de dolor maladaptativo.² Sin embargo, los médicos deben tener en cuenta los riesgos asociados con enfermedades preexistentes, como enfermedades hepáticas y renales, trastornos gastrointestinales, alteraciones de la coagulación sanguínea e hipersensibilidad a los fármacos.

Analgesia postoperatoria.
En muchos procedimientos, el dolor continúa después de las primeras 12 y 24 horas.  La interrupción brusca de la analgesia puede originar dolor maladaptativo y retrasar la cicatrización y la recuperación.  Una vez que el paciente esté estable, pueda comer y beber después de la cirugía, se debe cambiar el tratamiento a un régimen que pueda continuar el dueño.  Esto permite que el médico evalúe la eficacia del protocolo analgésico y realice los ajustes necesarios antes de enviar al paciente a su hogar.

Analgesia del dolor crónico.

• Los AINE, como el meloxicam, pueden controlar el dolor crónico y mejorar la calidad de vida de muchos gatos.
• Algunos informes anecdóticos sugieren que la amantadina antagonista NMDA también puede ser útil para tratar el dolor crónico y el dolor maladaptativo.
• La gabapentina, que inhibe no sólo el dolor neuropático, sino también el dolor asociado con la inflamación,¹² se ha utilizado con cierto éxito en los gatos con atrapamiento de la raíz nerviosa lumbar debido a fracturas y cambios degenerativos del disco.  También he tenido éxito utilizándola (3 mg/kg PO cada 12 horas) para aliviar el dolor asociado con la osteoartritis felina.
• La amitriptilina, un antidepresivo tricíclico, puede ofrecer otra alternativa de tratamiento para el dolor crónico asociado con la osteoartritis y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Medicamentos.
Opioides.
Debido a la variabilidad genética de los receptores opioides, un opioide puede funcionar bien como analgésico en algunos gatos, pero no en todos.^{8, 13,14} Después de una cirugía de espolones, un opioide (por ejemplo, buprenorfina) puede ser más eficaz que un AINE.

• Hidromorfona: Ha demostrado causar náuseas y vómitos en los gatos, especialmente cuando se administra por vía subcutánea.¹⁵ Ha estado asociada con una temperatura corporal elevada de hasta 108,5 °F a dosis de 0.1 mg/kg; dosis intravenosas más bajas (0.025 – 0.05 mg/kg) no producen hipertermia pero pueden no proporcionar un suficiente alivio del dolor.⁸ La morfina no es frecuentemente utilizada en los gatos ya que también causa vómitos y tiene un inicio lento de action.^{8, 16}
• Oximorfona: Proporciona excelentes efectos analgésicos que pueden ser mejorados mediante la adición de acepromazina.¹⁷ Con dosis bajas, no se encuentra hipertermia.  La oximorfona se puede utilizar por vía intravenosa con medetomidina, un antagonista de los receptores adrenérgicos alfa-2, para la sedación.
• Butorfanol: Eficaz para la analgesia visceral pero no somática.  Se informa que es eficaz para el dolor relacionado con la cistitis intersticial; sin embargo, su efecto pico impide que los incrementos de la dosis produzcan mayor analgesia.¹⁴ La acción del butorfanol dura menos de 90 minutos cuando se administra por vía intravenosa.  Es posible la administración oral, pero la tableta puede ser difícil de administrar; también hay datos no publicados sobre la biodisponibilidad del butorfanol tras la administración oral en los gatos.⁸
• Buprenorfina: Disponible como un líquido que se absorbe por vía transmucosa, tiene una excelente biodisponibilidad.  La analgesia puede durar 6 horas, independientemente de la vía de administración.
• Parches de fentanilo transdérmico: Se utiliza en gatos; sin embargo, las concentraciones plasmáticas alcanzadas son variables; algunos nunca pueden lograr una concentración analgésica.¹⁸ Los gatos deben ser supervisados de cerca para detectar signos de un adecuado control del dolor.
• Tramadol: Se ha demostrado que el tramadol oral (10 mg/kg) reduce la concentración alveolar mínima (CAM) de sevoflurano en los gatos si se administra cinco minutos antes de la inducción; sin embargo, algunos gatos vomitaron o produjeron mucha saliva tras la administración de esta alta dosis.¹⁹ Se necesita más investigación antes de poder recomendarlo.  El tramadol oral es amargo y puede ser difícil de administrar.

AINE.
Para las cirugías de tejidos blandos (por ejemplo, una ovariohisterectomía), un AINE, como el meloxicam o ketoprofeno, puede proporcionar adecuada analgesia.^{8, 20}
Los AINE inhiben las enzimas ciclooxigenasas (COX) 1 y 2 con efectos variables sobre la integridad de la mucosa gástrica, la función plaquetaria, y la autorregulación renal. Debido a que muchos AINE se metabolizan por glucuronidación en el hígado (a excepción del meloxicam, que sufre una oxidación), la dosificación frecuente puede provocar acumulación del fármaco y toxicidad.⁸
El uso de meloxicam a largo plazo para combatir el dolor crónico en gatos no ha sido aprobado por la FDA (sólo ha aprobado una dosis única); sin embargo, su uso a largo plazo a la menor dosis posible puede proporcionar mayor bienestar en los gatos.  Yo vigilo la función renal, los niveles de enzimas hepáticas y el volumen celular aglomerado de manera mensual para detectar signos tempranos de toxicidad.  Si se sospecha de erosiones gastrointestinales (debido a la disminución del volumen celular aglomerado y a la diminución de la función hepática y renal), se recomienda la interrupción de la terapia.

• Carprofeno: Tiene un vida media altamente variable de 9 a 49 horas dependiendo de cada gato; no es recomendado.^{21, 22} Sin embargo, se ha aprobado su uso en otros países y puede ser eficaz cuando se administra como una dosis única.
• Meloxicam: Un AINE inhibidor de la COX-2 que puede utilizarse para el dolor postoperatorio o el dolor crónico.  En mi experiencia, el meloxicam combinado con buprenorfina puede proporcionar una adecuada analgesia postoperatoria, y la mayoría de propietarios puede administrar estos medicamentos en el hogar.  Los estudios han demostrado que hasta un 18% de los gatos puede desarrollar trastornos gastrointestinales durante la administración de meloxicam, pero por lo general estos efectos no son lo suficientemente graves como para exigir la interrupción del medicamento.^{23, 24} Las bajas dosis de meloxicam por vía oral han demostrado ser eficaces para combatir el dolor ocasionado por la osteoartritis en el 85% de los casos.^{8, 25} Los gatos no presentaron signos de efectos secundarios renales después de 5 meses de uso continuo, aunque el 4% sí desarrolló trastornos gastrointestinales.²⁵ En gatos con perfiles bioquímicos normales, yo uso una dosis de inducción de 0.1 mg/kg, luego 0.1 mg por gato cada 24 horas a partir de entonces, a la vez que monitoreo el análisis de sangre de manera mensual.

Antagonistas del NMDA

• Ketamina: Antagonista del NMDA ampliamente reconocido. Tiene propiedades analgésicas que inhiben específicamente la sensibilización central, o el dolor por hiperexcitación del nervio, y el dolor maladaptativo.  Infusiones de bajas dosis de ketamina producen analgesia; sin embargo, puede causar hiperalgesia significativa en los gatos que no están experimentando un estímulo doloroso.²⁶ Puesto que los efectos de la ketamina en los gatos no han sido claramente definidos, su uso en entornos clínicos puede no estar justificado después de la operación, pero puede ser utilizado como un componente del protocolo de inducción de anestesia.
• Amantadina: Se ha informado que controla con éxito el dolor crónico en gatos y puede ser más adecuado para tratar el dolor crónico maladaptativo que otros analgesicos.^8,11,27 La amantadina se excreta en la orina, por lo que su acción se prolonga en los gatos con insuficiencia renal; la dosis tóxica en los gatos es de 30 mg/kg.  Los efectos secundarios que pueden ocurrir con dosis más bajas incluyen ansiedad, agitación, sequedad de boca.  La amantadina ha sido utilizada con algún AINE en los perros para tratar el dolor asociado con la osteoartritis y el osteosarcoma; hay informes anecdóticos de su uso exitoso en gatos con similares condiciones.^8,12

Gabapentina.
El mecanismo de acción de la gabapentina es desconocido, pero se ha utilizado de modo adyuvante para tratar el dolor neuropático y el dolor asociado con la inflamación en los seres humanos.  También se ha utilizado en combinación con un AINE para controlar la osteoartritis en los perros¹² y ha sido utilizada con éxito en gatos para aliviar el dolor asociado con el atrapamiento de la raíz del nervio lumbar debido a fracturas o enfermedad degenerativa del disco.²⁸ Dado que la gabapentina se excreta en la orina, la dosis y la frecuencia deben ajustarse en los pacientes con insuficiencia renal.²⁸ He tratado con éxito a un gato que tenía dolor ocasionado por la osteoartritis y enfermedad hepática crónica con una combinación de gabapentina (3 mg/kg PO cada 12 horas) y meloxicam (0.1 mg PO cada 4 días).

Antidepresivos tricíclicos.
El dolor asociado con la cistitis intersticial se ha tratado con éxito con amitriptilina, pero algunos gatos pueden presentar remisión de los signos clínicos, incluso cuando no se administra un tratamiento.  La amitriptilina puede tener algún beneficio en el tratamiento del dolor crónico ocasionado por la osteoartritis o enfermedad inflamatoria intestinal, pero se necesita más investigación para evaluar su eficacia en estas condiciones.⁸

Seguimiento.

Monitoreo del paciente.
Los gatos que reciben una terapia crónica de analgésicos deben ser sometidos una vez al mes a un examen físico, hemograma completo, análisis de orina, perfil bioquímico o con mayor frecuencia si presentan enfermedades crónicas concurrentes, como enfermedad renal o hepática.  El tratamiento de la enfermedad subyacente es siempre la principal preocupación, y la respuesta a aquel tratamiento, en última instancia, determina el pronóstico.

Complicaciones.
El uso a largo plazo de cualquier analgésico requiere un seguimiento cuidadoso ya que los agentes utilizados pueden no seguir siendo tan eficaces a medida que la enfermedad progresa.  Con el tiempo pueden desarrollarse algunas complicaciones como malestar gastrointestinal, enfermedad renal, enfermedad hepática, entre otras; y se requiere en consecuencia un ajuste en la dosis de fármacos o en los intervalos de dosificación.  En ocasiones, los medicamentos pueden tener que ser suspendidos.

Consideraciones futuras.
En el futuro, los veterinarios contarán con más opciones para tratar el dolor en los gatos; sin embargo, se debe investigar adecuadamente la seguridad y la eficacia de estos medicamentos antes de poder recomendarlos para su uso generalizado.  Hasta entonces, reconocer el dolor en los gatos es el primer reto a superar, seguido de un manejo adecuado del dolor.

En general.
Costo relativo.
Manejo del dolor agudo (perioperatorio o postoperatorio): $-$$$ (dependiendo del plan de tratamiento utilizado, causa del dolor y duración del tratamiento).
Manejo del dolor crónico: $-$$$ mensual (dependiendo de los medicamentos).
Clave de los costos

$ = < $100
$$ = $100–$250
$$$ = $250–$500
$$$$ = $500–$1000
$$$$$ = > $1000

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*Wendy Baltzer, DVM, PhD, Diplomado de ACVS, Universidad Estatal de Oregon