Viernes, 18 de octubre de 2019

OCTUBRE de 2019
Volumen XXXVI 
N° 378
ISSN 1852-317X

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abril 2011

Tratamiento Tópico del Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Cutáneo Felino en Forma Tópica con 5 Fluoruracilo (5 FU): Descripción de un Caso Clínico.

Vet. Arg. – Vol.  XXVIII –  Nº  276 – ABRIL 2011.
Tonelli, E.A.1*; Duchene, A.**; Suraniti, A*;  Loiza, M.***; Reynes, L. ****

Resumen.
En el presente trabajo se describe el tratamiento tópico de un Carcinoma de células escamosas (CCE) facial en un felino con 5 fluoruracilo (5 FU), método terapéutico no utilizado habitualmente para tratar esta patología. 
Palabras clave: Carcinoma celulas escamosas, 5 fluoruracilo, carcinoma facial felino, dermatitis actinica felina.

Topic treatment of feline cutaneous squamous cell carcinoma (CCE) with topic treatment using 5 fluoruracile(5 FU): a clinical case are described.
Summary.

In this report the topic treatment of a facial Squamous Cell Carcinoma (CCE) in a cat with 5-Fluoruracile are described, a kind of treatment currently no used in the treatment of this pathologic condition.
Key Words: Squamous cell carcinoma, 5 fluoruracile, fatial feline carcinoma, feline actinic dermatitis.

*    Médicos Veterinarios, Jefes de Trabajos Prácticos, pertenecientes al servicio de Neurología y Dermatología del Hospital Escuela de Medicina Veterinarias, Fac. Ciencias Veterinarias,U.B.A.
**Médica Veterinaria, Directora del Hospital Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Veterinarias, U.B.A.
*** Médica Veterinaria, Ayudante de Primera, perteneciente al Servicio de Dermatología del Hospital Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Veterinarias, U.B.A.
****Médico Veterinario, concurrente al Servicio de Dermatología del Hospital Escuela de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Veterinarias, U.B.A.
1* tonelliea@gmail.com

Introducción.
El Carcinoma de Células escamosas o carcinoma epidermoide es una neoplasia maligna de perros y gatos, muy frecuente, y originada en los queratinocitos epidérmicos.-Ocurre mas habitualmente en la piel expuesta excesivamente al sol, y es precedido por una queratosis actínica, o queratosis solar. En consecuencia, están mas predispuestos aquellos animales que pasan muchas horas del día en contacto directo con los rayos solares, sobre todo en el estío. ( Hargis 1979). Se han mencionado estudios que involucran la existencia de antígenos estructurales de  Papilomavirus en el 50% de los CCE caninos, lo que también se sospecha ocurre en los gatos con esta patología. También se menciona que los felinos afectados por el virus de la Inmunodeficiencia Felina (VIF) están mas predispuestos a padecer la enfermedad. (Scott,2001)

En el gato, El CCE aparece a una edad relativamente avanzada (promedio nueve años) sin predilección de raza o sexo. Los gatos blancos son trece veces más susceptibles a padecer el problema por la incrementada susceptibilidad al daño actínico. Los sitios mas afectados habitualmente son la narina, los pabellones auriculares, párpados y labios. Sitios menos frecuentes son el plano nasal y el espacio óculo auricular, el que normalmente se presenta con menos densidad de pelos.-La lesión puede ser proliferativa o ulcerativa y puede ocasionalmente formar cuernos cutáneos (enfermedad de Bowen). Es un tumor localmente invasivo, no tiende a metastizar (no suelen hacer metástasis). Se ha observado que los CCE que aparecen en dedos son tremendamente agresivos. ( Bostock,1972)( Evans,1985)

El diagnóstico se realiza en base a la biopsia lesional, que típicamente nos muestra masas irregulares de cordones de queratinocitos que proliferan hacia distal invadiendo la dermis. Los hallazgos más frecuentes incluyen formación de queratina, perlas en forma de cuerno, puentes intercelulares, mitosis y atipia. ( Rogers, 1994).

El manejo terapéutico sugerido incluye: amplia escisión quirúrgica, electrocirugía, hipertermia y radioterapia. Además se mencionan los tratamientos farmacológicos con bleomicina, vincristina, hidroxiurea, 5 fluoruracilo (neurotóxico para el gato), benzaldehido, tioprolina, retinoides orales y tópicos, pero la referencia bibliográfica los considera poco eficientes. Se han utilizado aplicaciones intralesionales con 5 fluoruracilo y cisplatino combinado con epinefrina y colágeno bovino, reportándose éxitos de hasta un 60% en pacientes con lesiones en el plano nasal. También el uso de carboplatina en aceite de sésamo purificado en forma intralesional ha demostrado una efectividad del 60% en los casos tratados, sin toxicidad sistémica. Los autores no han encontrado en la bibliografía tratamientos tópicos del CCE con 5 FU. (Garma-Aviña,1994) (Kitchell,1985) (Ruslander,1997) ( Théon,1996).

•	Figura Nº 1: Carcinoma de células escamosas: lesión facial ulcerada.- o	Squamous cell carcinoma:  ulcerated tissue in fatial area.-

• Figura Nº 1: Carcinoma de células escamosas: lesión facial ulcerada. o Squamous cell carcinoma: ulcerated tissue in fatial area.

•	Figura Nº2: Carcinoma de células escamosas: Lesión facial ulcerada. o	Squamous cell carcinoma: ulcerated tissue in fatial area.

• Figura Nº2: Carcinoma de células escamosas: Lesión facial ulcerada. o Squamous cell carcinoma: ulcerated tissue in fatial area.

•	Figura Nº 3: Cambios histopatológicos: (histopathologic changes). Presencia en dermis de islotes de epitelio escamoso con disqueratosis central (cebolletas corneas) características del carcinoma de células escamosas.

• Figura Nº 3: Cambios histopatológicos: (histopathologic changes). Presencia en dermis de islotes de epitelio escamoso con disqueratosis central (cebolletas corneas) características del carcinoma de células escamosas.

Materiales y método.
Se presentó a consulta un felino macho castrado, color  azarcón, de doce años de edad, MATUTE. A la inspección dermatológica pudo verificarse la existencia de una lesión unilateral ubicada en el espacio auriculo/ocular derecho, consistente en una placa eritematosa, sobreelevada, alopécica, de forma ovoide, de 2. x 1 cm., de seis meses de evolución., ulcerada, con tendencia a la expansión y con signos de crecimiento rápido (fotos 1 y 2 ). Los gánglios (linfonódulos) submaxilares no estaban afectados, como así tampoco los pabellones auriculares, los cartílagos alares ni la narina. Al momento de la consulta, la propietaria adjunta un diagnóstico histopatológico de CCE (foto 3). El comentario histopatológico refiere “presencia en dermis de islotes de epitelio escamoso con disqueratosis central (cebolletas corneas) características del CCE».  El paciente había recibido terapias tópicas que incluían tretinoina, imiquimod, tacrolimus, diversos esteroides de uso local en forma de lociones y cremas, no habiendo recibido quimioterapia sistémica ni aplicación de agentes citostáticos intralesionales. 
Ante la contundencia del diagnóstico, se decide encarar el tratamiento del CCE en forma agresiva. Ante la negativa de la propietaria de  extirpar  quirúrgicamente  la lesión, se indica un tratamiento tópico con tretinoína al 0,03% en forma de crema dos veces al día durante treinta días. A los quince días de iniciada la terapia, y ante la falta de respuesta a la  misma, se decide optar, dada la localización de la lesión   y advirtiendo previamente a la propietaria  sobre los riesgos de posible intoxicación o trastornos neurológicos, utilizar el 5 FU en forma tópica, como alternativa al tratamiento sistémico ( absolutamente tóxico) o intralesional. Se toman las debidas precauciones mediante la colocación de un collar isabelino de que el felino no tome contacto bucal con la zona tratada, y se prescribe la aplicación durante la noche de 5 fluoruracilo en forma de ungüento al 5% (Efudix Investi) una vez al día exclusivamente sobre el àrea afectada, evitando el contacto con la piel sana circundante, la que es protegida por una capa de vaselina sólida. Antes de comenzar el tratamiento, se verificó el estado general de salud del animal, quien se encontraba en perfectas condiciones. También fue evaluado Neurológicamente, sin detectarse anomalías en el momento de iniciar el tratamiento.

•	Figura Nº4: Lesión facial  curada luego del tratamiento con 5 FU.   Fatial letion healthy with scar after treatment with 5 FU.

• Figura Nº4: Lesión facial curada luego del tratamiento con 5 FU. Fatial letion healthy with scar after treatment with 5 FU.

Resultados.
Sesenta días después de iniciado el tratamiento, las lesiones cutáneas habían desaparecido por completo, quedando como remanente una piel alopécica de aspecto cicatrizal, sin evidencia de lesión neoplásica (foto 4), que fue corroborado por Histopatología.- El estudio histopatológico demostró atrofia epidérmica, dérmica con proliferación de tejido fibroso epidérmico, y ausencia de folículos pilosos, compatible con lesión cicatrizal.

•	Figura Nº5: Potencial visual evocado (evoked potencial visual): Imagen absolutamente normal (se habla de conservado, obsérvese la onda P 100 a los 17 milisegundos con amplitud conservada) del potencial evocado visual tomado luego del tratamiento con 5 FU.

• Figura Nº5: Potencial visual evocado (evoked potencial visual): Imagen absolutamente normal (se habla de conservado, obsérvese la onda P 100 a los 17 milisegundos con amplitud conservada) del potencial evocado visual tomado luego del tratamiento con 5 FU.

•	FiguraNº6: Electroencefalograma post tratamiento (electroencephalography): No se observan alteraciones luego del tratamiento con 5 FU. Método utilizado con referencia CZ y electrodos aguja.

• FiguraNº6: Electroencefalograma post tratamiento (electroencephalography): No se observan alteraciones luego del tratamiento con 5 FU. Método utilizado con referencia CZ y electrodos aguja.

Simultáneamente se sometió al paciente a un minucioso examen neurológico luego del tratamiento con 5 FU tópìco, no detectándose lesiones neurológicas en el electroencefalograma ni en los potenciales evocados visuales. (fotos 5 y 6).-(Braund, 2009)(Gilardoni,2005). No se registraron tampoco alteraciones neurológicas clínicas , según consta en la ficha de examen neurológico post-tratamiento (cuadro 1).
Cuadro nº 1.


PROTOCOLO DE DE EXAMEN NEUROLÓGICO

NEUROLOGIC RECORD


Códigos:

Ausente

0


Disminuida

+


Normal

++


Aumentada

+++


Clonos

++++


Miembro anterior derecho

MAD


Miembro posterior derecho

MPD


Miembro anterior izquierdo

MAI


Miembro posterior izquierdo

MPI


Propietario:

Nombre  Matute


Dirección


TE

Paciente:

Especie Felino


Raza Común Europeo


Sexo Macho


Edad 12 años

Motivo de consulta: control post medicación con 5 FU

Datos anamnésicos:

Convulsiones: si / noX

Estado del sensorio:

Normal    ++


Exaltado


Deprimido


Anulado (coma)

Signos vitales:

T


Linfonódulos ++


Pulso arterial ++


Frec. Respiratoria++


Frec. Cardíaca++


Mucosas ++


Tiempo de llenado capilar++


Tipo respiratorio ++


Posición cefálica:

Normal ++


Rotada hacia la derecha


Rotada hacia la izquierda


Línea recta


Cerca del piso



Actitudes posturales:

Estación ++


Marcha ++ efectiva


Decúbito

Ataxia:

Tono muscular:

++

Cuadro nº2.
Examen  Neuroftalmológico:

 

 

 

EXAMEN

 

 

 

OJO DERECHO

 

 

 

OJO IZQUIERDO



RFP directo

++

++



RFP cruzado

++

++



Tamaño pupilar

++

++



Abertura palpebral

++

++



Estrabismo

_

_


Pares craneanos:

Olfato ++


Reflejo de deglución (IX, X) ++


Inspección y palpación del cuello (XI) ++


Tracción de la lengua (XII) ++



Ojo izquierdo

Ojo derecho


Refl. de amenaza (II, VII)

++

++


Nistagmo espontáneo (VIII)

_

_


Nistagmo vestibular (III, IV, VI, VIII)

_

_


Refl. córneo palpebral (V, VII)

++

++


Refl. audio-palpebral (VIII, VII)

++

++

Reflejos espinales:

Reflejo perineal++


Reflejo del panículo sin particularidades



MAD

MAI

MPD

MPI


Refl. de retirada

++

++

++

++


Refl.carporradial

++

++




Refl. patelar



++

++


Refl. tibial craneal



++

++

Reflejos anormales:

Refl. extensor cruzado

_

_

_

_

Sensibilidad:

Superficial

++

++

++

++


Profunda

++

++

++

++

Posible localización de la lesión: no se observan lesiones previas, ni post tratamiento

Diagnóstico presuntivo:

Discusión.
El 5 FU es una droga antineoplásica, actuando como antimetabolito y se maneja en presentaciones tópicas o sistémicas. El 5 FU es un fármaco que bloquea la reacción de metilación del ácido desoxirribonucléico (ADN) para convertirlo en ácido timidílico mediante la inhibición de una enzima que es importante para la síntesis de timidita, que siendo parte de la molécula de ADN detiene su formación. El fármaco es específico del ciclo de la fase celular, Fase S. El mecanismo de acción antineoplásico es que el 5 FU interviene en la síntesis del ADN de células tumorales e inhibe en poco grado la síntesis de ARN. Ambas acciones se combinan para promover un desequilibrio metabólico que resulta en la muerte de la célula tumoral. La actividad inhibitoria del fármaco, por su analogía con el ácido nucléico Uracilo, tiene afectación sobre el veloz crecimiento de las células neoplásicas que aprovechan preferentemente la molécula del Uracilo para la biosíntesis del ácido nucléico. Los efectos de una privación de ADN y ARN atacan más a las células que crecen y se multiplican sin control.

Su eficacia radica en que se une de forma irreversible a la enzima timidilato sintasa, esencial para la síntesis de nucleótidos de timina. La timina es una de las cuatro bases nitrogenadas que forman parte del ADN, y su carencia implica que el ADN no se pueda replicar, lo que inhibe la división celular, y por lo tanto el crecimiento tumoral. En felinos, su administración sistémica esta absolutamente contraindicada, debido a la severa sintomatología neurológica que produce (ataxia, convulsiones, inestabilidad, babeo, muerte). En nuestro caso, advertida la propietaria sobre los riesgos de la terapia a implementar, no tuvimos trastornos neurológicos ni orgánicos después del tratamiento tópico con 5 FU, el que resultó ser sumamente exitoso.

Conclusiones.
Si bien se han reportado tratamientos locales del CCE felino, incluso utilizando medicamentos intralesionales, no tenemos antecedentes de haber usado 5 FU en forma de ungüento en felinos para tratar el CCE facial en forma tan exitosa. Futuros trabajos y presentaciones podrán avalar esta forma de terapia, dejando en claro la peligrosidad de la misma, en el caso de que el animal ingiera accidentalmente la droga.

Referencias.
-Bostock, DE: Prognosis in cats bearing squamous cellcarcinoma. J. Small An. Pract. 13:119, 1972.
-Braund-Clinical Syndromes in Veterinary neurology .Electrodiagnosis. 2009.
-Evans, AG., et. Al: A trial of 13-cis-retinoic acid for treatment of squamous cell carcinoma and preneoplastics lesions of the head in cats. Am. J. Vet. Res.46:2553, 1985.
-Garma-Aviña A: The citology of squamous cell carcinomas in domestic animals. J. Vet Diagn. Invest. 6:238, 1994.
-Gilardoni L;Suraniti A.Examen clínico neurológico. Agrovet. 2005.
-Kitchell, BE, et. Al.: Intralesional sustained release chemotherapy with cisplatin and 5-Fluoruracil therapeutic implants for treatment of feline squamous cell carcinoma. Proc. Annu. Meet. Et. Cancer Soc. 12:55, 1992.
-Hargis, AM, Thomassen, RW: Solar Keratosis (Solar dermatosis, senile keratosis) and solar keratosis with squamous cell carcinoma. Am. J. Pathol. 94:193, 1979.
-Rogers, KW: Feline cutaneous squamous cell carcinoma. Feline Pract. 22:7, 1994.
-Ruslander, D: Cutaneous squamous cell carcinoma in cats. Comp. Cont. Ed. Pract. Vet 19:1119, 1997.
-Scott, DW; Miller, WH; Griffith, CE.: ”Small Animal Dermatology”. W.B.Saunders, 6a. Ed., 2001, pag. 1249-1258.
-Théon AP, et al: Intratumoral administration of carboplatin for treatment of squamous cell carcinoma of the nasal plane in cats. J. Am. Vet. Res 57:205, 1996.


16 comentarios en Tratamiento Tópico del Carcinoma de Células Escamosas (CCE) Cutáneo Felino en Forma Tópica con 5 Fluoruracilo (5 FU): Descripción de un Caso Clínico.

  • Jorge Alberto Manazza

    Esta agresiva enfermedad, ya fue intervenido quirúrgicamente y por la localización de la lesión inicial y la confirmación del diagnóstico, decidieron intervenir, atacando este tipo de cáncer, en forma también agresiva: (extirparon rama izq. del maxilar inferior), habiendo tratado con rayos un año antes y dos años posterior a la cirugía, sin éxito. Desearía conocer sobre tratamientos farmacológicos de aplicación local, no tóxica, o neurotóxica. (La localización de la lesión es bucal, base del paladar y ha hecho fistula, con orificio de salida externo en mentón. Operar ya no se puede, ni tratar ya con más rayos. Al menos si se pudiera frenar el avance con tratamientos farmacológicos locales, para cerrar la fistula y permitirle ingerir alimentos, que deben ser licuados. Agradeceremos brindarnos algún contacto, referencias bibliográficas que permitan obtener información al respecto.
    Se que es un caso de humana el que presento y estoy solicitando ayuda a un portal de Veterinaria; pero se trata de Ciencias médicas y en ésto no hay límites, es más…; muchas veces la medicina humana, o mejor dicho algunos médicos, especialmente los cirujanos, claudican ante la falta de buenos resultados en su operación y abandonan al paciente que depositó en él toda su confianza. Este es un caso más y podría haber otras alternativas, como mejorarle la calidad de vida que le quede y evitarle mayores sufrimientos.
    Cordialmente, Jorge

  • Eduardo Tonelli

    Estimado Jorge: tuve desgraciadamente un familiar con ese mismo problema. Desgraciadamente es un proceso terminal, aunque la única posibilidad sería hacerle una cirugía llamada «comando», muy traumatica pero no hay otra salida. Un cirujano de cabeza y cuello le explicará más sobre el tema
    Cordialmente
    Eduardo Tonelli

  • Carolina Flores

    Estimados: He leído con mucho interés el caso planteado y me interesaría saber si existe posibilidad de remitirles los antecedentes del caso de mi gatita que está afectada por un carcinoma en su ojo derecho, que fue extirpado y cuya herida no ha cicatrizado a pesar de haber ya transcurrido cuatro meses.
    Lo último que se realizó por el Hospital veterinario en Chile fua la biopsia que arrojó resultado positivo para carcinoma; me han indicado que no existen otras posibilidades de tratamiento en el país, es en ese escenario que me he atrevido a escribirles a fin de obtener su opinión respecto a otras alternativas terapéuticas.
    Esperando su respuesta y agradeciendo de antemano, saluda cordialmente a ustedes, Carolina Flores M.

  • Anibal

    En aquellos paises que posean el personal habilitado, considero una execelente opcion la impplantacion de semilla radiactiva de oro, u otra de disponibilidad local, que por medio de lla energia radiactiva necrosa el tejido neoplasico y, obviamente, no neoplasico de la perisferia con minimos efectos colaterales (en este caso particular edema corneal? queratitis?) que debera ser evaluado por un veterinario.

  • Eduardo Tonelli

    Estimada Carolina: obviamente que tu caso nos interesa. Mandanos referencias a tonelliea@gmail.com
    Cordialmente, Eduardo Tonelli.

  • Marta Gallego

    Apreciado Eduardo, le he enviado un correo explicandole un caso muy similar que le ocurre a mi gato. Espero que pueda ayudarme. El tiene exactamente lo mismo que el gato del caso clinico, pero más avanzado y más agresivo. Necesito ayuda. Esperare su respuesta, un fuerte abrazo.

  • Noely

    Estimados: Hola, tengo un caso parecido y me gustaría saber su opinión: es un canino hembra Basset Hound de 11 años de edad. El diagnóstico es Carcinoma escamocelular de mucosa oral a nivel de canino en encía de maxilar izquierdo.
    Me gustaría saber cuál es el mejor tratamiento para mi perra, y si por la posición de la lesión y la edad, el tratamiento funcionaria y cuál seria la expectativa de éxito y vida.
    Gracias.

  • Tengo un gato con cáncer de piel en nariz.No crei que fuera cáncer en consulta veterinaria ´por otro motivo me indicaron preparado de blocamicina crema, me dijeron como alternativa colocarle aloe no es del todo efectivo. Ahora otro comentario de un amigo me dijo el uso de magneto. Querria saber qué opinion tiene. Gracias, espero respuesta.

  • laura

    Tengo una gata blanca con 4 operaciones, le sacaron las orejas, y además le tuvieron que operar un ojo,ya que también le habia aparecido ahí.La gata aun vive, come bien y está animada. Ahora le comenzó de nuevo en el ojo pero en la parte de abajo y en la nariz tiene rojo. Espero la respuesta para salvarla, gracias
    155-479-5051 laura

  • laura

    Hola a todos, el medicamento que voy a probar con ella es fluorouracilo, creo que es el mismo que estan tratando arriba Ungüento, para mi gata blanca, saludos les contare.

  • lAURA

    Hola gente, prometí contarles, probé con la crema, y el tejido malo se recuperó, eso si para nada al sol. Un saludo

  • Lorena

    Saludo a los autores y pregunto. Un gato fue operado por un carcinoma de células escamosas en la zona del labio posterior, ¿que posibilidades hay de usar la crema?

  • Maye

    Saludos a todos. Tengo un gatito blanco diagnosticado con Virus de Inmunodeficiencia Felina y ahora con un carcinoma, específicamente quisiera preguntarle a Laura sí le aplicó a su gata el ungüento en la nariz y cómo la protegió para que no lo ingiriera, ya que el mío presenta rinorrea y me preocupa una intoxicación. Gracias!

  • Luciana Rossi

    Buenas tardes, levanté una gata de la calle con vif y con un cce en el área del pómulo, todo abierto… Pero el ojo intacto, a todo esto también le hice el vif y dió positivo. Le hicieron una cirugía para limpiar la zona y al mes se regeneró, se le hizo una segunda cirugía donde se limpió mucho más profundo la zona y se le cerró el ojo (quedó tipo parche, no se lo sacaron) ahora la estoy tratando con ciclofosfamida y la cirugía parece haber salido bien y se está regenerando todo, sé que su expectativa de vida es corta… Tengo dos gatos más que hasta el momento están aislados… Cómo ven la posibilidad de intentar una convivencia? Ellos son dos machos de 1 año y ella hembra de unos 10/aproximadamente. Gracias!

  • Hellooo

    Hola, quería saber si ante CCE en la nariz de un gato puede usarse durante la noche el ungüento aplicandolo, acariciandolo por 15 min en la cabecita (en nuestro gato eso evita q quiera lamerse) y de esta forma esperar q se absorba algo en ese tiempo y luego limpiar el ungüento de la nariz con agua y una gota de rifocina o suero fisiológico con una gasa, y luego colocarle Hipoglos hacer lo mismo de acariciarlo y dejarlo tranquilo q duerma.

  • Hellooo

    Tengo una gata con el mismo problema. Probé el 5fu en la frente, y funcionó; después de 60 días terminé su tratamiento.Pasaron 16 dìas y bajó bastante la inflamación y ahora se ve el tejido cicatrizal. Ella tenía más profundo que el gatito de la foto. Era una evoluciòn de 8 meses pasada esa etapa del de la foto. Se le hacía una costra negra que se caía. Durante el tratamiento se le querìa formar de nuevo la costra. Durante la noche le ponìa el 5fu y durante el día hipoglos (abundante en el dedo y se lo aplicaba de una pasada de extremo a extremo para no estar tocándolo demasiado. Se le inflamó bastante y a pesar de la vaselina sólida rodeando, la inflamación extendió hasta cerca del ojo. Ya llegando al dìa 60, y como yo no sabia porque podía ser, le puse 5fu en todo aquello que estaba inflamado. Su ojo se cerraba, lo tenia todo con lagañas(vi que la conjuntivitis erosiva es un efecto colateral , por ende para el dia 45 comencé a ponerle gotas en el ojo (sin corticoide porque al ser erosiva, puede dañar la córnea), también le limpiaba con un algodòn distinto cada ojo con solución fisiològica. No hubo forma de ponerle el cuello isabelino, así que esperaba a que esté casi dormida para ponerle la crema, ayudada de hisopos, para ser mas prolija. Se mareó el primer mes; no estaba tan ágil, así que había que vigilarla cuando salia. Pero todo se fue al terminar el tratamiento. Con respecto a la nariz, ahi lei que el tratamiento tiene q ser intralesional.

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