Vet. Arg. – Vol. XXX – Nº  305 – Septiembre 2013.
Cecilia Nevot^1*, Adriana Rosa², Diego Eiras³ y Octavio Estévez^1.

Resumen
Los autores presentan actualizan la situación epidemiológica, los problemas atinentes al diagnóstico y las herramientas de control y prevención de la grave zoonosis en la población canina de la Argentina, y presentan una crónica del 5º Congreso Mundial de Leishmaniasis realizada en mayo 2013 en Brasil.
Palabras clave: 5° Congreso Mundial de Leishmaniasis; Leishmaniasis; Leishmaniosis; población canina; zoonosis; situación epidemiológica argentina.

Update in Canine Leishmaniasis.
Summary.
The authors update the epidemiological situation, problems referent to diagnosis and the control and prevention of this serious zoonosis in the canine population in Argentina, and summarize the proceedings of the 5^th. World Leishmaniasis Congress held in May 2013, in Brasil.
Key words: 5^th. World Leishmaniasis Congress; Leishmaniasis; Leishmaniosis; canine population; zoonosis; argentine epidemiological situation.
¹ Veterinaria del Oeste, Av. Lavalle 2574, Posadas, Misiones.
² Cátedra de Parasitología y Enf.Parasitarias, FCV, UBA.
³ Departamento de Epizootiología y Salud Pública, FCV, UNLP. 60 y 118, La Plata.
(Los autores son miembros del Grupo de Trabajo de Cambio Climático y Enfermedades Emergentes transmitidas por vectores).

Una crónica del 5º Congreso Mundial de Leishmaniasis.
Entre los días 13 y 17 de mayo de 2013, en Porto de Galinhas (Estado de Pernambuco, Brasil), se desarrolló el 5º Congreso Mundial de Leishmaniasis (Worldleish5), que se realiza cada cuatro años en un país afectado. En esta oportunidad, fue la primera vez que tuvo sede en un país americano, hecho de considerable importancia ya que Brasil, junto con India, Nepal, Bangladesh y Sudán son los países más afectados en el mundo, y en los que más muertes humanas suceden anualmente. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), estos países padecen el 90% de los casos totales de Leishmaniasis al nivel mundial. La importancia de este evento es evidente si se tiene en cuenta que las Leishmaniasis (que pertenecen al grupo de las llamadas enfermedades tropicales desatendidas), en sus dos variantes – Leishmaniasis tegumentaria (LT) y Leishmaniasis Visceral (LV) – afectan a casi 100 países en todos los continentes, con excepción de Oceanía. La enfermedad afecta actualmente unas 12 millones de personas y anualmente se calcula que se presentan 2 millones de nuevos casos (1.500.000 para LT y 500.000 para LV). Como sucede con la mayoría de las enfermedades transmitidas por vectores, sin lugar a dudas su expansión se encuentra influenciada en general, por las malas condiciones higiénico-sanitarias vinculadas a la pobreza, las migraciones poblacionales y al cambio climático global.

Al Congreso asistieron más de 1000 participantes, entre los que se contaron biólogos, entomólogos, epidemiólogos, inmunólogos, bioquímicos, médicos, médicos veterinarios, enfermeros y otros profesionales de la salud e investigadores, de 44 países afectados por esta enfermedad. Se recibieron 1426 resúmenes para ser presentados en forma oral o en posters. Las delegaciones más importantes fueron las de Brasil, además de las de varios países latinoamericanos. Hubo representantes de numerosos países africanos, asiáticos y europeos así como también de América del Norte. Fue muy importante también la presencia de representantes de organizaciones referentes en la problemática (Institutos de investigación, ONGs, etc.) así como de la Industria farmacéutica.

Si bien el Congreso contaba con muchas salas dedicadas a las Leishmaniasis humanas, se incluyeron de manera permanente, gran número de exposiciones dedicadas a la medicina veterinaria y a las discusiones sobre Leishmaniosis canina (LC) desde varios puntos de vista. Para los autores fue una experiencia muy valiosa, ya que se compartieron los 5 días con los referentes de esta enfermedad más importantes del mundo, y si bien sus realidades difieren de los presentes en la Argentina, en algunos puntos fue factible compartir y capitalizar sus experiencias. Desde el enfoque veterinario, las conferencias y discusiones estuvieron dirigidas a la prevención (con simposios exclusivos sobre vacunas, control y repelencia de vectores), la complejidad del diagnóstico, las experiencias en Europa y América con sus diferentes realidades y la ineficacia de la eutanasia canina al día de hoy, luego de décadas de implementación como uno de los métodos de control en Brasil. Octavio Estévez, Médico Veterinario dedicado a la clínica de animales de compañía en Posadas (Misiones), presentó una ponencia sobre la actualidad de esta Enfermedad Emergente en el país. Hubo fuertes discusiones de sesgo político sobre estrategias de prevención, el diagnóstico temprano y la validez de muchos de los métodos diagnósticos utilizados actualmente para poblaciones caninas e inclusive para individuos, sobre diferentes alternativas de tratamiento, y fundamentalmente sobre las medidas de control. La realidad americana, no es comparable con la de los países africanos y asiáticos, con índices de pobreza y calidad de vida distintas. Esto, junto a los factores ambientales y al diferente comportamiento de los vectores, hace que la enfermedad y su manejo sean muy complejos. Tampoco puede compararse con lo que sucede en Europa, en dónde la enfermedad es endémica desde hace muchos años y el status de los animales domésticos es sólo comparable al de los animales con propietario de ciudades, y dónde casi no existe el problema acuciante de los perros callejeros que excede con creces a la problemática de la Leishmaniosis.

Extra Congreso, se compartieron reuniones de trabajo con miembros de LeishVet (Asociación de Veterinarios de Francia, Italia, España, Portugal, Grecia e Israel, especializados en el estudio de la LC) y miembros de BrasiLeish (veterinarios de Brasil referentes en LC). En estos encuentros, también participó un veterinario del Paraguay. Ya desde el año pasado, tanto paraguayos como argentinos fueron invitados a participar en esta Asociación brasilera que en breve se transformará en una Asociación latinoamericana, inclusive con la idea de sumar a los otros países endémicos de la región. Se pudo intercambiar las diferentes experiencias y presentar una agenda de trabajo a fin de aprovechar la experiencia europea y unificar pautas de prevención, diagnóstico y tratamiento, además de exponer las diferencias epidemiológicas de la enfermedad en ambos continentes.

Algunas consideraciones sobre la situación epidemiológica en Argentina.
En términos generales, la enfermedad podría calificarse como de “extrema complejidad” con algunas características comunes al nivel mundial, pero con particularidades y contingencias propias de cada país o región. La manifestación de la infección en una región determinada, no solo depende de la presencia del parásito, el vector, hospedadores y reservorios susceptibles: las variables socioeconómicas y culturales, son condiciones necesarias para la expresión más o menos severa de la enfermedad. En la Argentina desde el año 2006, la LC producida por el protozoario Leishmania infantum (L. chagasi), está en plena expansión. Los primeros casos fueron diagnosticados en la ciudad de Posadas, capital de la provincia de Misiones en el noreste Argentino. A la fecha, hay 7 provincias afectadas: Misiones, Corrientes, Chaco, Formosa, Entre Ríos, Salta y Santiago del Estero. Además, se han denunciado casos autóctonos de Leishmaniasis Visceral humana en Misiones, Corrientes, Salta y Santiago del Estero. En estas dos últimas provincias se da la peculiar situación de que no se ha detectado la presencia de Lutzomyia longipalpis (principal vector americano de Leishmania infantum), circunstancia que es motivo de estudio en estos momentos, aunque se presume que en la transmisión podría haber estado involucrado Migonemia migonei (Lutzomyia migonei) como vector. En algunas de las ciudades endémicas para esta enfermedad, no se poseen registros confiables de los animales enfermos, las medidas de prevención son muy escasas o ineficientes, los diagnósticos no son sistemáticos, no siempre validados oficialmente, y hay carencia de una política pública claramente delineada. Se debe tener presente que la Leishmaniosis es una zoonosis más dentro de las innumerables enfermedades que afectan a la Salud Pública de manera global y que en Argentina aún hoy, no es tenida en cuenta responsablemente. Por eso es que los Médicos Veterinarios, además de ocuparse y preocuparse en forma directa de sus pacientes, de sus familias y del entorno socio-ambiental, tienen una responsabilidad fundamental como agentes de salud, ocupando un lugar central en la investigación y la divulgación de esta enfermedad. Con todo esto no se pretende reemplazar las funciones de las autoridades de Salud Pública en ninguno de sus tres niveles (municipal, provincial y nacional); pero sí como colectivo, se pretende contribuir diseñando estrategias – aprovechando la coyuntura actual y sabiendo que esta enfermedad irá avanzando hacia el sur del país – para estar preparados con conocimiento científico y propuestas concretas viables. Además, se debe avanzar urgentemente en las legislaciones específicas que permitan clarificar los puntos oscuros y proteger el ejercicio profesional de la medicina veterinaria.

El problema del diagnóstico.
Los estudios poblacionales demuestran que en la mayoría de los perros infectados no hay manifestaciones clínicas. Esto se debe a que un buen porcentaje de los perros infectados conserva una tasa de multiplicación de parásitos muy baja. Además, en gran parte de estos mismos perros predomina la respuesta inmunitaria celular con bajos niveles de anticuerpos circulantes. Estas premisas son, en parte, la explicación de lo complejo y dificultoso que resulta obtener un diagnóstico certero. En un perro asintomático, resulta repetidamente frustrante intentar hallar amastigotes de Leishmania en los extendidos citológicos o exámenes histopatológicos. Este mismo perro puede tener resultados negativos a toda la batería de técnicas serológicas disponibles y quizá (aunque no siempre), la búsqueda de ADN parasitario por técnicas moleculares sea la única respuesta al diagnóstico final. La implementación y puesta a punto de algunas técnicas serológicas y de las técnicas moleculares es dificultosa y de altos costos, por lo que resulta imprescindible la creación de una red de laboratorios oficiales con infraestructura y capacitación acorde a la demanda creciente en las provincias del norte argentino.
Lo importante en el diagnóstico es tener presente cuál o cuáles son los animales sospechosos. Un perro puede ser sospechoso de infección por muchos motivos: presencia de signología y/o alteraciones clínico-patológicas compatibles, ser habitante de una región endémica, convivir con animales infectados, tener antecedentes de haber estado en zona de transmisión vectorial, ausencia de propietario, contacto genital, hijo de madre infectada o haber recibido sangre de origen dudoso. Una vez que un perro es considerado sospechoso de infección por alguno de estos criterios, deberá ser evaluado cuidadosamente con métodos de detección directa, serológicos y/o moleculares a fin de establecer la condición de infectado. El diagnóstico preciso es uno de los instrumentos más importantes para el control de la enfermedad. El animal sospechoso que se muestra negativo a todas las herramientas diagnósticas de que se dispone en una determinada situación, deberá seguir siendo considerado sospechoso y con claras indicaciones de re-evaluación periódica. La selección de la técnica a utilizar para la evaluación inicial de un perro sospechoso es fundamental. La utilización de técnicas serológicas cualitativas rápidas (RK39 y otras) como única herramienta en un sondeo poblacional canino, resulta muy práctica pero no lo suficientemente eficiente en términos de sensibilidad y especificidad. Con esto último, se pretende exponer que un perro positivo a una sola técnica serológica no puede ser considerado como un positivo confirmado. Es imperativa la introducción de nuevos estudios en ese animal a fin de concluir en el diagnóstico más óptimo.

Herramientas para la prevención y el control
En la Argentina la efectividad de la utilización de pipetas y collares impregnados con piretroides en los caninos ha sido probada repetidamente, obteniendo muy buenos resultados como repelente de insectos, (pulgas, piojos, moscas, mosquitos), sobre todo cuando se utilizan de manera sistemática y continua. El uso – tanto de pipetas como de collares – está ampliamente generalizado por los propietarios responsables y correctamente informados, especialmente en las zonas endémicas de Leishmaniosis. El serio problema sigue siendo el de los animales callejeros y el de aquellas familias de bajos recursos que no pueden acceder a estas formas de protección. La deficiente calidad ambiental de algunas ciudades y la falta de conciencia que se observa en algunos ciudadanos y autoridades sobre la necesaria limpieza de los “patios”, es un problema sin dudas preocupante. Se conoce y acepta que la erradicación de las enfermedades transmitidas por vectores es una utopía, pero no puede desconocerse que si las fumigaciones tácticas se combinaran con un manejo ambiental adecuado y una mejora en la infraestructura de las ciudades, se podrían obtener resultados aceptables. La gran expectativa de la comunidad veterinaria es la llegada de las vacunas, que junto con las medidas repelentes y el manejo ambiental, pueden potenciar ampliamente el control de la enfermedad. El problema de los animales callejeros sumado al de los infectados sin diagnóstico, sigue siendo el desafío a superar en estas latitudes. El Decreto de Tenencia Responsable (Decreto 1088/2011: Política de Tenencia Responsable y Sanidad de Perros y Gatos), fue un avance en esa línea, e inclusive un intento importante de producir un cambio cultural, no sólo en los propietarios de animales de compañía, sino en los veterinarios clínicos, que deben ocuparse (en sus consultas) prioritariamente de la relación de sus pacientes con su entorno familiar y social. Estos temas exceden al de la enfermedad y pasan a ser pilares en el tratamiento de las patologías en general y de las que afectan a la Salud Pública.

Consideraciones finales.
Loa autores desean complementar lo antedicho y a modo de reflexión final, lo importante de la evolución entre los veterinarios de nuestro país, de un determinado tipo de conciencia que no posee un vínculo deóntico directo – en el sentido del deber que le corresponde como obligación a las autoridades sanitarias – y que es más bien una conciencia de la obligación moral que surge desde lo ético profesional. Los grupos de trabajo conformados y en formación, que se ven movilizados por voluntad propia, merecen poseer un espacio de escucha en las esferas de toma de decisión con respecto a las políticas de control y prevención. Como conclusión, y motivados por el concepto “Un Mundo, una Salud”, se hace imprescindible el aunar los esfuerzos para el debate y el compartir las experiencias con el resto de los países latinoamericanos a fin de lograr consensos en lo que respecta a la implementación de políticas públicas racionales y de base ético-científicas para controlar la enfermedad, tanto en el macro-ámbito como en los ámbitos particularizados. Lo importante es lograr primero la unificación de criterios entre los veterinarios argentinos, clínicos y sanitaristas, para luego ir con planteos concretos a nivel regional, fortaleciendo así la presente postura y prepararse seriamente para que el avance de esta enfermedad encuentre a todos plenamente comprometidos en el logro de las mejores estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento.

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