keyboard_arrow_up
noviembre 2014

Cuerpo extraño laringo-traqueobronquial en caninos y felinos: Diagnóstico y tratamiento.

Vet. Arg. – Vol.  XXXI –  Nº  319 –  Noviembre 2014.
M. Cecilia Ricart1, Sergio M. Rodríguez2, Nélida V. Gómez1

Resumen
En medicina humana la traqueobroncoscopía está ampliamente difundida para el diagnóstico y el tratamiento de las  patologías del tracto respiratorio bajo, en cambio en medicina veterinaria todavía se utiliza poco frecuentemente. El objetivo de esta comunicación es reportar cuatro casos clínicos en los cuales se realizó el diagnóstico y tratamiento para cuerpos extraños (CE) que comprometían la vía aérea en caninos y felinos. Los casos presentados contribuyen a poner en evidencia la necesidad de un riguroso algoritmo diagnóstico que incluye revisación de la cavidad orofaríngea bajo laringoscopia directa ante la sospecha de un CE.

Palabras clave: cuerpo extraño, vía aérea, laringoscopia, endoscopia.

Diagnosis and treatment of four clinical cases that involved foreign bodies compromising the airway in dogs and cats.

Summary
Tracheobronchoscopy is widespread in the diagnosis and treatment of diseases of the respiratory tract in human medicine, however in veterinary medicine is not frequently used. The aim of this communication is to report the diagnosis and treatment of four clinical cases that involved foreign bodies compromising the airway in dogs and cats. Direct laryngoscopy is mandatory in a rigorous diagnostic algorithm when a foreign body is suspected.

Key words: foreign body, airway, laryngoscopy, endoscopy.

1Clínica Médica de Pequeños Animales; 2Servicio de Anestesiología; Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Argentina.
e-mail: cricart@fvet.uba.ar

Introducción
En medicina humana la traqueobroncoscopía está ampliamente difundida para el diagnóstico y el tratamiento de las  patologías del tracto respiratorio bajo2. En veterinaria la endoscopia se utiliza todavía poco frecuentemente como método complementario diagnóstico en las patologías respiratorias bajas, menos frecuente aún es su indicación en felinos4, y tampoco suele considerarse en nuestro medio como opción para procedimientos terapéuticos de mínima invasión5.

Al inicio de toda endoscopia (o en toda revisación de la cavidad orofaríngea bajo sedación) se preoxigena al paciente durante 5 minutos a 5 l/min con máscara, según el paciente se realiza premedicación y luego inducción y mantenimiento y, en otros casos, se procede directamente a realizar la inducción y el mantenimiento anestésico con propofol endovenoso titulando a efecto, manteniendo ventilación espontánea6. Para realizar una laringotraqueobroncoscopía en felinos se topica la laringe con lidocaína 2% 0,2 ml.

El objetivo de esta comunicación es reportar cuatro casos clínicos en los cuales se realizó el diagnóstico y tratamiento para cuerpos extraños (CE) que comprometían la vía aérea en caninos y felinos. En aquellos que se utilizó endoscopia se trabajó con un broncoscopio flexible de 5 mm o fibra óptica rígida de 2,5 mm de diámetro.

Descripción de los casos clínicos
La propietaria de un felino macho, común europeo, no castrado, de 5 años, sostenía que notaba episodios de tos esporádicos. Durante la consulta clínica en el examen objetivo general (EOG) no se detectaron alteraciones, reflejo tusígeno normal. Se realizó una inspección de la cavidad orofaríngea bajo sedación, radiografías (Rx) de tórax y cuello que no arrojaron resultados concluyentes. En el control médico subsiguiente la frecuencia de los episodios de tos había aumentado y también presentaba ahogos esporádicos y el murmullo vesicular en el hemitórax derecho se auscultaba aumentado. Nuevas Rx de tórax no arrojaron datos concluyentes. El  veterinario clínico indicó una traqueobroncoscopía: dexmedetomidina 5 mcg/kg + butorfanol 0,5 mg/kg IM, fluidoterapia EV de mantenimiento. Se detectó el CE lineal endoluminal que se hallaba en distal de tráquea y en bronquio derecho, evidenciándose marcada hiperemia de la mucosa circundante. Se extrajo el CE con una pinza cocodrilo flexible para canal de trabajo de 2 mm (pasto de 8 cm de largo aproximadamente con aroma pútrido) (Fig.1) . A la inspección final se detectó una leve hemorragia en la zona que alojaba al CE. Para la recuperación se coloca la máscara de oxígeno. Se tituló atipamezol comenzando con 0,05 mg/kg EV. Los parámetros monitoreados durante el procedimiento se mantuvieron dentro de los valores normales, exceptuando al aumento de la frecuencia cardíaca al inicio de cada intubación con el endoscopio. Volvió a control a las 24 hs con buena evolución. A los 15 días la auscultación torácica demostró un MV normal y no presentaba episodios de tos. Se evolucionó al paciente por teléfono, 6 meses más tarde no había presentado otras anormalidades respiratorias.

Fig. 1 - a. Rx tórax L-L: no se observan anormalidades radiológicas ni imagen sugerente de cuerpo extraño. b. Cuerpo extraño en distal de tráquea y bronquio derecho. Obsérvese la hiperemia marcada de la mucosa traqueal. c. Tracción del cuerpo extraño, tercio proximal de tráquea. Obsérvense los vasos submucosos de la mucosa traqueal normal. d. Cuerpo extraño extraído: longitud aproximada 8 cm (se muestra en comparación con una aguja 25/8); cuerpo extraño sugerente de ser el pasto que trajeron los propietarios del paciente.

Fig. 1 - a. Rx tórax L-L: no se observan anormalidades radiológicas ni imagen sugerente de cuerpo extraño. b. Cuerpo extraño en distal de tráquea y bronquio derecho. Obsérvese la hiperemia marcada de la mucosa traqueal. c. Tracción del cuerpo extraño, tercio proximal de tráquea. Obsérvense los vasos submucosos de la mucosa traqueal normal. d. Cuerpo extraño extraído: longitud aproximada 8 cm (se muestra en comparación con una aguja 25/8); cuerpo extraño sugerente de ser el pasto que trajeron los propietarios del paciente.

En un segundo caso, los propietarios de un felino macho Himalayo, no castrado de 7 meses de edad se presentaron a consulta de emergencia por distrés respiratorio agudo. Presentaba traquipnea y esfuerzo inspiratorio, con fascie ansiosa. Se realizó el manejo de la emergencia. Se realizaron Rx incidencias de cuello latero-lateral y ventrodorsal que mostraron un CE radiodenso en tráquea cervical. En la laringoscopia directa se evidenciaba el CE en la luz de la glotis, sin embargo no fue posible removerlo, por lo que se programó una laringotraqueoscopía: se halló severo edema de sáculos laríngeos y cartílagos aritenoides al iniciar el estudio y un CE metálico y punzante (aguja) impactado en la cara traqueal del cartílago aritenoideo izquierdo  y un hilo de 35 cm aproximadamente alojado en la luz traqueal. Se realizaron maniobras de remoción del CE con fibra óptica rígida de 2,5 mm de diámetro y pinza Mixter y con endoscopio flexible con la pinza cocodrilo por dentro del canal de trabajo. Se extrajo por completo el CE (Fig. 2). El paciente se recuperó sin complicaciones inmediatas.

Fig. 2 - a. y b. Rx tórax L-L y Rx cuello V-D: se observa un cuerpo extraño radiodenso en la luz de tráquea cervical. c. Imagen de tráquea a distal del cuerpo extraño, leve hiperemia de la mucosa. d. Cuerpo extraño extraído de la vía aérea: aguja e hilo en relación a una aguja 25/8.

Fig. 2 - a. y b. Rx tórax L-L y Rx cuello V-D: se observa un cuerpo extraño radiodenso en la luz de tráquea cervical. c. Imagen de tráquea a distal del cuerpo extraño, leve hiperemia de la mucosa. d. Cuerpo extraño extraído de la vía aérea: aguja e hilo en relación a una aguja 25/8.

Los propietarios de un canino doberman, macho no castrado, de 2 años de edad se presentaron a la sala de emergencias por un cuadro de cianosis agudo después de darle de comer al perro manzana. El paciente arribó con severa angustia respiratoria, en posición ortopneica, fascie ansiosa, esfuerzo respiratorio mixto; se le colocó una máscara de oxígeno, realizó venoclisis y se administró acepromacina 0.05 mg/kg + nalbufina 0.5 mg/kg EV. Después de su estabilización, se realizaron Rx de cuello, evidenciando una formación radiolúcida de 8 cm de diámetro alojada en el área de proyección de la porción craneal del esófago que desplazaba a la laringe ventralmente. Se programó el procedimiento endoscópico: bajo visión oral directa se observaba la laringe totalmente desplazada por un CE impactado en el esfínter esofágico craneal. Se procede a removerlo con pinza allis de 25 cm (trozo de manzana de 8 cm de diámetro). Se realiza traqueoscopia, se observaron pequeños trozos de manzana en la luz traqueal cervical con saliva que se remueven (Fig. 3). El paciente se recuperó sin complicaciones inmediatas y fue tratado por una neumonía por aspiración. No presentó complicaciones respiratorias luego del episodio.

Fig. 3 - a. Fascie ansiosa. b. Rx cuello L-L . c. Cuerpo extraño, trozo de manzana sobre una gasa de 15  x 15 cm.  d. Imagen de la luz traqueal torácica

Fig. 3 - a. Fascie ansiosa. b. Rx cuello L-L . c. Cuerpo extraño, trozo de manzana sobre una gasa de 15 x 15 cm. d. Imagen de la luz traqueal torácica

En un cuarto caso, la propietaria de un canino, caniche toy, hembra, de 1 año relató que había comenzado aproximadamente 10 días antes de la consulta a gritar esporádicamente al moverse, con leve decaimiento, anorexia de 3 días de evolución, sólo ingería líquidos y alimento forzado. Durante la consulta no presentó alteraciones en el EOG,  presentó resistencia a los movimientos pasivos del cuello, propiocepción y deambulación normales. Se consideraron varios diagnósticos diferenciales. Se comenzó investigando por Rx LL de cabeza y cuello. Se halló un CE radiodenso  posicionado dorsoventralmente con inclinación oblicua en orofaringe. Se realizó laringoscopia directa bajo sedación y se extrajo con pinza allis (Fig. 4). Se indicó antibioticoterapia y se agregó prednisolona 0,2 mg/kg cada 12 hs por dos días, luego cada 24 hs por 3 días más. Control evolutivo la paciente no volvió a manifestar dolor y comenzó con vida normal.

Fig. 4 - a. y b. Rx cabeza L-L y V-D: se observa cuerpo extraño radiodenso (aguja) en orofaringe. c. Rx cuello L-L: no se observan anormalidades en cuello. d. Cuerpo extraño extraído (aguja de coser) en comparación con una aguja 25/8.

Fig. 4 - a. y b. Rx cabeza L-L y V-D: se observa cuerpo extraño radiodenso (aguja) en orofaringe. c. Rx cuello L-L: no se observan anormalidades en cuello. d. Cuerpo extraño extraído (aguja de coser) en comparación con una aguja 25/8.

Discusión
Los casos clínicos presentados evidencian la variabilidad de signos clínicos que presentan nuestros pacientes con un CE endoluminal de vía aérea; esto dificulta el algoritmo diagnóstico y la terapéutica adecuada para el veterinario clínico8. En medicina humana se presentan desafíos diagnósticos similares a los veterinarios1,3.

En el primer caso presentado, se descartó la posibilidad de un CE de vía aérea por una laringoscopia sin alteraciones y no se consideró la posibilidad de persistencia del CE en vías aéreas bajas8. En el segundo caso, la radiodensidad del CE facilitó el diagnóstico por Rx y se realizó un primer intento fallido de remoción por laringoscopia directa antes de indicar la endoscopia. En caso del doberman se realizó el diagnóstico por Rx, pero se indicó la endoscopia sin realizar la laringoscopia directa aunque ésta podría haber sido concluyente evitando el procedimiento endoscópico. En el caso del caniche toy la laringoscopia directa fue exitosa en la remoción del CE.

Conclusión
Los casos presentados contribuyen a poner en evidencia la necesidad de un riguroso algoritmo diagnóstico que incluye revisación de la cavidad orofaríngea bajo laringoscopia directa ante la sospecha de un CE. Resulta importante resaltar que se debe partir desde métodos complementarios menos invasivos (Rx) y procedimientos de rutina (laringoscopia directa) a los más invasivos y comenzar a considerar a la laringo-traqueo-broncoscopia como parte del algoritmo médico.

En medicina veterinaria la endoscopia debería ser considerada como un método complementario valioso tanto para el diagnóstico como para realizar terapéutica de mínima invasión en aquellos casos que la revisación directa no sea concluyente.

Referencias

1. AREGBESOLA SB, UGBOKO VI. Unusual foreign bodies in the orofacial soft tissue spaces: a report of three cases. Niger J Clin Pract. 2013;16(3):381-5.
2. GOODNIGHT ME, SCANSEN BA;  KIDDER AC,  COOPER ES, BUTLER AL. Use of a unique method for removal of a foreign body from the trachea of a cat. J Am Vet Med Assoc, 2010; 237 (6): 689-694.
3. MALLICK MS. Tracheobronchial foreign body aspiration in children: A continuing diagnostic challenge. Afr J Paediatr Surg. 2014;11(3):225-8.
4. PAN H, LU Y, SHI L, PAN X, LI L, WU Z. Similarities and differences in aspirated tracheobronchial foreign bodies in patients under the age of 3 years. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76(6):911-914.
5. RHA JY, MAHONY O. Bronchoscopy in small animal medicine: indications, instrumentation, and techniques. Clin Tech Small Anim Pract. 1999;14(4):207-12.
6. TAMS TR. Small animal endoscopy. Second Edition. Mosby Inc., Missouri, 1999.
7. TANG LF, XU YC, WANG YS, WANG CF, ZHU GH, BAO XE, LU MP, CHEN LX, CHEN ZM. Airway foreign body removal by flexible bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008. World J Pediatr. 2009;5(3):191-195.
8. TENWOLDE AC, JOHNSON LR, HUNT GB, VERNAU W, ZWINGENBERGER AL. The role of bronchoscopy in foreign body removal in dogs and cats: 37 cases (2000-2008). J Vet Intern Med. 2010; 24(5):1063-1068.