Miércoles, 22 de mayo de 2019

MAYO de 2019
Volumen XXXVI 
N° 373
ISSN 1852-317X

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enero 2015

Urgencias Ambientales II: Hipotermia.

Sergi Serrano, LV DVM DACVECC

Publicado en www.vetpraxis.net

Los animales homeotérmicos necesitan mantener su temperatura central dentro de un rango determinado para permitir que todos los sistemas y reacciones en el organismo funcionen de forma correcta y prevenir daños importantes o incluso la muerte. Hay muchos mecanismos entrelazados, regulados por el centro termorregulador en el hipotálamo, que aseguran el mantenimiento de una temperatura constante frente a condiciones ambientales e internas cambiantes. Cuando esos mecanismos compensatorios se ven superados, la temperatura corporal alcanza valores superiores o inferiores a los límites marcados, y se producen varios efectos perjudiciales.

En un artículo anterior, tratamos la patofisiología y el manejo del golpe de calor, y en esta segunda parte de la serie vamos a centrarnos en la hipotermia.

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Hipotermia
FORO UNO

La hipotermia primaria es aquella causada por exposición a un frío ambiental excesivo en el que el cuerpo no es capaz de mantener la temperatura.

La hipotermia es una temperatura corporal subnormal en animal homeotermo. Puede ser primaria (en un animal con producción de calor normal, resultante de condiciones ambientales extremadamente frías), o secundaria (en la que los mecanismos de producción de calor no funcionan correctamente, y puede existir incluso en condiciones ambientales templadas).

En la práctica clínica, como veterinarios tenemos que tratar muchos más pacientes con hipotermia secundaria que primaria. En interesante destacar que los efectos adversos se ven a temperaturas mucho más elevadas en pacientes que sufren de hipotermia secundaria que en los que sufren de hipotermia primaria. De hecho, pacientes que sufren hipotermia primaria con una temperatura de 32ºC pueden mostrar signos clínicos leves como temblor, pilo erección y búsqueda de calor, mientras que pacientes con hipotermia secundaria y temperaturas por debajo de 36.7ºC pueden mostrar depresión mental e hipotensión.

Por tanto, y dada la mayor incidencia y sus efectos más severos, en esta presentación trataremos fundamentalmente de la hipotermia secundaria. No obstante, la mayoría de recomendaciones y procedimientos para el recalentamiento pueden usarse igualmente para casos de hipotermia primaria. La hipotermia primaria se ha clasificado como leve (32-37ºC), moderada (28-32ºC), severa (20-28ºC) y profunda o crítica (>20ºC). Por su parte, la hipotermia secundaria se ha clasificado como leve (>36.7ºC), moderada (35.5-36.7ºC), severa (33-35.5ºC) y profunda o crítica (<33ºC). En condiciones de hipotermia primaria, la asístole raramente se produce con temperaturas superiores a 20ºC.

Mientras la producción de calor es el resultado del metabolismo celular y se regula en última instancia por el hipotálamo, hay cuatro mecanismos de disipación o pérdida de calor: conducción, convección, radiación y evaporación. La hipotermia es el resultado de un aumento de la pérdida de calor, una reducción en la producción de calor, o una combinación de ambas. Mientras en la hipotermia primaria el cuerpo no pueden mantener la temperatura marcada por el hipotálamo, en hipotermia secundaria leve o moderada a menudo hay una causa endógena, en la que el termostato se regula a una temperatura inferior para reducir los requerimientos energéticos de sistemas corporales vitales (como el cerebro y el corazón). No obstante, esta no es la única causa de hipotermia secundaria, e incluso cuando es “intencional”, la hipotermia secundaria puede ocasionar daños que superan con creces los potenciales beneficios. También es habitual que la hipotermia secundaria sea iatrogénica, como la asociada con procedimientos bajo anestesia.

Independientemente de la causa original, la termorregulación en sí misma se dificulta cuando la temperatura corporal baja por debajo de 34ºC, y se produce una espiral de acontecimientos (se interrumpe el temblor, vasodilatación periférica, reducción del ritmo metabólico, depresión del SNC que lleva a reducción en la respuesta del hipotálamo) que lleva a más pérdida de calor y a un empeoramiento de la hipotermia. Por debajo de 31ºC, la termorregulación se detiene por completo, y sin una intervención rápida, la muerte es inevitable, especialmente en casos de hipotermia secundaria.

Desde un punto metabólico y ácido-base, la hiperglucemia es común en los estados iniciales, y frecuentemente evoluciona a hipoglucemia con la caída progresiva de la temperatura. La hipokalemia inicial debida a las pérdidas urinarias iniciales lleva a hiperkalemia en los estados posteriores, y puede ocasionar arritmias cardíacas. Es frecuente la coexistencia de acidosis respiratoria (secundaria a la depresión respiratoria y del SNC) y acidosis metabólica (acidosis láctica secundaria a hipoperfusión).

Evaluar la hemostasis es difícil ya que todas las pruebas se llevan a cabo a tempertura corporal, y por tanto no reflejan lo que sucede en un paciente hipotérmico. Se dispone de evidencia de que hay trombocitopatía incluso con hipotermia moderada, pero no parece ser de importancia clínica.

Tras una respuesta inicial consistente en incremento del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica, si la temperatura sigue bajando hay una reducción en la respuesta contráctil del corazón y la respuesta arteriolar, que eventualmente resultará en hipoperfusión e incremento de la pérdida de calor debido a vasodilatación periférica. Se han descrito diversas arritmias, incluyendo fibrilación auricular, fibrilación ventricular y asístole. En gatos, la fibrilación es mucho menos común que en perros, y la bradicardia tiene a evolucionar directamente en asístole, probablemente debido al menor tamaño del corazón.

FORO UNO

La onda J o de Osborne es una pequeña onda que sigue al complejo QRS, a menudo difícil de detectar en las derivaciones habituales (I, II y III) y principalmente visible en las derivaciones precordiales, y se ve exclusivamente en hipotermia.

Los cambios respiratorio no vienen sólo de la hipoventilación, sino también del edema pulmonar concurrente y la neumonía, que ocurren comúnmente y en ocasiones evolucionan a ARDS.

A pesar de que hay evidencia consistente sugiriendo que la hipotermia leve es neuroprotectiva y beneficiosa frente a problemas neurológicos severos (como trauma craneal o embolia), hay que ser precavido cuando se examinan los datos. La mayoría provienen de estudios experimentales muy bien controlados, o de estudios clínicos en los que sólo se permitió hipotermia leve.

La función inmune también está reducida en hipotermia, y hay un riesgo incrementado de infección. Debido a la perfusión anormal y a sus efectos en la distribución de los fármacos, no debería iniciarse una antibioterapia de amplio espectro hasta que la temperatura se haya normalizado o se hagan evidentes signos de infección. Siempre que sea posible, se deberían tomar muestras para cultivo y antibiograma de cualquier herida, lavados traqueales, o cualquier posible foco de infección.

El calentamiento debe llevarse a cabo despacio y con una monitorización constante para limitar (que no evitar) las complicaciones)

El calentamiento debe llevarse a cabo despacio y con una monitorización constante para limitar (que no evitar) las complicaciones.

El objetivo principal del tratamiento es calentar al paciente hasta el rango clínico normal (o al menos hasta hipotermia leve con ausencia de anormalidades clínicas o laboratoriales) lo antes posible. No obstante, dados los cambios en el estado cardiovascular y los fluidos corporales asociados con hipotermia, asegurar una resucitación de fluidos adecuada es imprescindible antes y durante los esfuerzos de recalentamiento. Hay que monitorizar muy de cerca, ya que la fluidoterapia agresiva aumenta el riesgo de complicaciones como edema pulmonar. Los cristaloides suelen ser el fluid de elección, idealmente de reemplazo, suplementados con potasio y glucosa si está indicado. Los antiarrítmicos y catecolaminas no deben usarse en hipotermia moderada a severa, ya que la repuesta a todos ellos, en caso de producirse, es errática e impredecible. Además, la mayoría de anormalidades se corrigen al aumentar la temperatura, siempre y cuando la volemia se mantenga y se corrijan las principales alteraciones electrolíticas y ácido-base.

Hay diferentes métodos para calentar a un paciente, que pueden elegirse en función de la severidad de la hipotermia y signos clínicos, el coste y las preferencias del veterinario. Independientemente del método usado, la temperatura debería incrementarse al menos 1-2ºC por hora, y el calentamiento activo debería deternerse cuando la temperatura corporal alcanza los 38ºC para evitar pirexia de rebote.

Métodos de superficie pasivos: cubiertas externas (mantas, cubiertas, envoltorios de plástico con burbujas), previenen más pérdidas de calor pero no calientan activamente. Dependen de la capacidad del animal para generar calor (como al recuperarse de anestesia), y están indicadas en hipotermia leve con estado de perfusión adecuado.

Calentamiento de superficie activo: mantas térmicas, botellas de líquido caliente, aire caliente, lámparas de infrarrojos. Aplican calor a la superficie, y pueden por tanto ser usado para hipotermia moderada a severa, requiriendo soporte de volumen con fluidos durante el recalentamiento. Hay que monitorizar para evitar quemaduras térmicas o mayor pérdida de calor debido a vasodilatación periférica.

Calentamiento activo interno: más rápido y efectivo, pero también más invasivo y técnicamente complicado. Aire caliente inhalado (que debería estar humidificado), lavado peritoneal o pleural, lavados calientes de vejiga, enemas calientes y fluidos intravenosos calientes. Estos métodos proporcionan calor central, con lo que se pretende calentar más rápidamente el interior del cuerpo. Se reservan para casos severos o críticos, y aunque no producen dilatación de las arteriolas periféricas, los cambios locales en el tono vascular pueden resultar en alteraciones circulatorias. De todos estos métodos, los fluidos intravenosos calientes (a temperaturas de hasta 42-43ºC) son los menos efectivos.

Durante el calentamiento y el periodo inmediatamente posterior, pueden presentarse varias complicaciones, y su identificación y tratamiento tempranos maximizan la posibilidad de recuperación. Entre estas complicaciones, las más frecuentes son edema cerebral, neumonía, edema pulmonar, pancreatitis, “shock intestinal” (diarrea hemorrágica severa), hipotensión y recaída de la temperatura (aunque las dos últimas parecen ser poco importantes desde el punto de vista clínico, al menos en humanos). Otras complicaciones más difíciles de tratar incluyen lesión por reperfusión y ARDS.

Hay pocos datos referentes al pronóstico en hipotermia primaria en perros y gatos, pero en humanos con tratamiento adecuado muchos se recuperan y con una función neurológica normal. En casos de hipotermia secundaria, el pronóstico está en gran medida relacionado a la causa subyacente, así como a tanto la duración como la severidad de la hipotermia. Ningún estudio ha podido demostrar un ritmo ideal o mínimo de recalentamiento, y aunque en general se considera que un ritmo de 1-2ºC/h es efectivo y seguro, ritmos considerablemente más rápidos se han utilizado y son fáciles de seguir cuando se utilizan métodos de calentamiento interno activos.