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febrero 2016

Analgesia preventiva perioperatoria polimodal, bases fisiológicas y farmacológicas en anestesiología estomatológica.

 Vet. Arg. – Vol.  XXXIII – Nº  334 – Febrero 2016.
Rafael Argueta López y Rafael Argueta García2.

(Revisión bibliográfica)

Resumen
Los eventos fisiopatológicos del dolor y la importancia de tratamiento del mismo nos da la pauta para entender las ventajas que tiene tratar el dolor desde el periodo preoperatorio y no solo cuando este ya está presente, si no antes de que se instaure; concepto al que se ha y hemos denominado “analgesia preventiva balanceada perioperatoria”. La cirugía es una forma de injuria “premeditada”. Eso nos da la posibilidad de prevenir la aparición del dolor, actuando sobre sus mecanismos fisiopatológicos, antes de que éstos se manifiesten plenamente. A partir de una editorial de Wall en 1988, se realizaron y publicaron numerosos estudios clínicos para corroborar los efectos preventivos de diferentes tratamientos analgésicos para dolor postoperatorio. Preemptive, es un vocablo inglés sin traducción literal al español, que significa: con derecho preferente, o emprender algo para impedir que ocurra un hecho o situación, habitualmente displacentera; apropiarse o actuar por uno mismo antes que otros. No es estrictamente sinónimo de preventivo, que significa  prepararse de antemano para una cosa, tomar medidas o precauciones. Definiciones de Analgesia preventiva: Según Igor Kissin es: “el tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de un procesamiento central alterado de los impulsos aferentes, el cual amplifica el dolor postoperatorio”. La definición más amplia sobre la que han trabajado en los últimos estudios es: “El tratamiento que previene el establecimiento de sensibilización central causada por injurias quirúrgicas o inflamatorias (cubre el período de la cirugía y el período inicial del postoperatorio). Otros autores tomaron solamente la sensibilización causada por la incisión, sin considerar el factor inflamatorio posterior y otros una definición demasiado simplificada: “la analgesia que comienza antes de la cirugía”. Exceptuando la última, las definiciones modernas orientan claramente hacia el foco u objetivo del tratamiento analgésico del dolor agudo, incluyendo para algunos autores, las situaciones de dolor agudo donde se accede al tratamiento luego de producida la injuria, como es el caso de los traumatismos o quemados, donde a pesar de no poder realizar una terapia verdaderamente preventiva del dolor, se pueden utilizar los conceptos fisiopatológicos y la experiencia clínica y de laboratorio para evitar o revertir según el caso, la sensibilización central mencionada. Hipótesis básica: Ciertas intervenciones terapéuticas antes del estímulo doloroso, pueden prevenir o atenuar el dolor subsecuente o disminuir el requerimiento de analgésicos, comparando con idéntico tratamiento administrado después de producido el daño. Los estudios básicos y clínicos de dolor han revelado que una gran proporción de los mecanismos que producen señales extrañas y síntomas como alodinia, hiperalgesia e hiperpatía, después de la injuria tisular, se atribuyen a excitabilidad aumentada o a sensibilización, derivada de los cambios biológicos en neuronas del cuerno dorsal de la médula espinal como consecuencia de estímulos nocivos excesivos desde los tejidos de la herida. El mecanismo propuesto para evitarlo es la prevención o reducción de las respuestas de hiperexitabilidad o “memoria” de dolor en el sistema nervioso. Actualmente el objetivo del tratamiento preventivo es evitar la sensibilización central producida por el ingreso de impulsos nociceptivos de suficiente intensidad y duración. Esto excede la hipótesis básica, incluyendo tratamiento adecuado desde antes, durante y después de producida la noxa. El control del dolor debe ser prioridad fundamental, tanto como cualquier otro cuidado médico que requiera el paciente, buscando la satisfacción del propio paciente por su estado y cuidados. Se debería hacer hincapié en: Maximizar la función minimizando los efectos del trauma quirúrgico en el período de recuperación (función pulmonar, deambulación, alimentación, etc.). Prevenir y disminuir la respuesta metabólica al estrés quirúrgico en el período postoperatorio. Control del dolor con pocos o ningún efecto adverso asociado. Promover la rápida recuperación evitando retrasos en la vuelta a la funcionalidad normal. (Externación temprana). Por éstas razones es más razonable, tener un enfoque multimodal antes, durante y después del estímulo quirúrgico, es decir, analgesia balanceada perioperatoria, considerando como para cualquier tratamiento médico, la relación riesgo / beneficio en cada situación en particular y para cada fármaco y vía de administración.

Summary
The pathophysiological events of pain and the importance of treating it gives us the guidelines to understand the advantages of treating pain from the preoperative period and not only when it is already present, if not before they put in place; concept that has and we have called «preemptive analgesia perioperative balanced». Surgery is a form of «premeditated» injury. That gives us the ability to prevent the onset of pain by acting on their pathophysiological mechanisms, before they fully manifest. From a publisher of Wall in 1988, they were performed and published numerous clinical studies to confirm the preventive effects of different analgesics for postoperative pain treatment. Preemptive, it is an English word without literal translation into Spanish, meaning preemptive, or take something to prevent an event or situation occurs, usually unpleasant; appropriate or act for oneself before others. It is not strictly synonymous with preventive, which means prepare in advance for one thing, to take steps or precautions. Preventive analgesia definitions: According Igor Kissin is «antinociceptive treatment that prevents the establishment of a central processing of afferent impulses altered, which amplifies postoperative pain». The broader definition on which they have worked in recent studies is «The treatment that prevents the establishment of central sensitization caused by surgical or inflammatory insult (covering the period from the initial surgery and postoperative period). Other authors took only the sensitization caused by the incision, without considering the subsequent inflammatory factor and other oversimplified definition «analgesia that begins before the surgery.» Except the last, the modern definitions clearly oriented towards the focus or goal of treatment of acute pain, including some authors, acute pain situations where access to treatment produced after injury, as in the case of injury or burned, where despite not being able to make a truly preventive therapy of pain, you can use the pathophysiological concepts and clinical and laboratory experience to avoid or reverse as appropriate, central sensitization mentioned. Basic Hypothesis: Certain therapeutic interventions before the painful stimulus, can prevent or mitigate the subsequent pain or decrease the analgesic requirement, compared to the same treatment given after the damage occurred. Basic and clinical pain studies have revealed that a large proportion of the mechanisms that produce strange signs and symptoms such as allodynia, hyperalgesia and hyperpathia after tissue injury is attributed to increased awareness excitability or derived from the biological changes in neurons dorsal horn of the spinal cord resulting from excessive noxious stimuli from the wound tissues. The proposed mechanism is to help prevent or reduce hyperexcitability responses or «memory» of pain in the nervous system. Currently the goal of preventive treatment is to avoid central sensitization produced by the entry of nociceptive impulses of sufficient intensity and duration. This exceeds the basic assumptions including appropriate treatment before, during and after the noxa produced. Pain management should be a fundamental priority, as much as any medical care required by the patient, looking for patient satisfaction and care for their condition. It should emphasize: Maximize the function minimizing the effects of surgical trauma in the recovery period. (Lung function, walking, feeding, etc.)., Prevent and reduce the metabolic response to surgical stress in the postoperative period. Pain control with little or no adverse effect associated. Promote rapid recovery avoiding delays in the return to normal functionality. (Early Psychiatric Outpatient). For these reasons, it is more reasonable to have a multimodal approach before, during and after the surgical stimulus, ie, balanced analgesia perioperative considering as any medical treatment, the risk / benefit ratio in each particular situation and for each drug and route management.
Keywords: Pre-emtive analgesia, anesthesia, estomatology, pharmacology. 

1M.C. Esp., M.V. Esp. en Anest., M. en Doc Sup., Cert. en Algol., Cert. en Anest. Cardiov.
Adjunto al Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Anestesiología, Clínica del Dolor. Práctica privada.
Correspondencia: Pase Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Facultad de Odontología de la UAEM, Toluca, Estado de México. E-mail: ravetmx13@hotmail.com, facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: twitter.com/ArguetaAnest.
2M.C. Esp. En Anest. Subesp. Anest. Ped.
Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca, Estado de México. Académico-exclusividad de tiempo completo definitivo. Adscrito al servicio de Anestesiología Pediátrica del Hospital para el Niño del DIFEM, Toluca, Estado de México.
Correspondencia: Pase Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Facultad de Odontología de la UAEM, Toluca, Estado de México.

Dolor y analgesia preventiva perioperatoria.
El dolor es una complicación en el proceso de recuperación postoperatoria. Asociado a la lesión quirúrgica se produce hiperalgesia, por sensibilización periférica y central. La analgesia preventiva, se obtiene por antagonistas de receptores de aspartato y glutamato, neurotransmisores liberados por lesión tisular. Se han usado antagonistas α2 adrenérgicos, como dexmedetomidina, por la alta selectividad en producir sedación, analgesia y ansiólisis; reduciendo así los requerimientos de analgésicos y anestésicos generales. La administración de analgésicos previo a la incisión quirúrgica, baja la percepción e intensidad del dolor postoperatorio, debido a cambios en la función neural central, se presume son efectos inducidos por la incisión quirúrgica y otras entradas nocivas durante la operación quirúrgica. Estudios realizados entre 1970–1980 informan que 45–75% de los pacientes hospitalizados, experimentaron altos niveles de dolor, con intensidad de moderado a severo en cirugía ginecológica, y general, por: subestimar, submedicar o exagerar la intensidad del dolor, adicción, y efectos adversos de la analgesia y factores demográficos.33

El óptimo tratamiento del dolor es imprescindible para conseguir una pronta movilización y rehabilitación, una completa recuperación y una reducción de la morbilidad. La búsqueda continua por parte de los anestesiólogos de un mejor tratamiento del dolor ha llevado a la asociación de diversos fármacos y/o técnicas, con mejores resultados que la monoterapia. Los estudios experimentales han demostrado el aumento de las descargas eléctricas aferentes hacia la médula y la sensibilización de los nociceptores periféricos y centrales luego de un trauma como el quirúrgico.35 Esto puede aumentar el campo de recepción medular y el número de descargas eléctricas que se reciben en esa zona, apareciendo cambios electrofisiológicos y también morfológicos (alteraciones neuroplásticas) que pueden persistir después del estímulo nociceptivo inicial. Un fenómeno de este tipo también ocurriría con el dolor postoperatorio. Durante la cirugía, incluso bajo los efectos de una anestesia general, la médula espinal continúa recibiendo impulsos nociceptivos; la administración previa de anestésicos locales, con o sin narcóticos, e incluso de AINES, podrían prevenir los cambios descritos en el párrafo anterior y mejorar significativamente la calidad de la analgesia postoperatoria (mediante la analgesia preventiva). Aun cuando existen algunas demostraciones experimentales de que esto pudiera ser así y que clínicamente es una alternativa atractiva, los resultados son contradictorios, sin embargo esto último fue en el pasado ya que actualmente esto ya se ha demostrado experimentalmente y sin duda el tratamiento del dolor agudo posoperatorio debe ser antes de que pse produzca este. (Argueta, 2011).
Siendo el dolor de un fenómeno tan complejo, es difícil imaginar que un sólo analgésico pueda eliminar completamente el dolor postoperatorio. Incluso, en la analgesia peridural con anestésicos locales pueden aparecer fenómenos como la taquifilaxia, todos los que pueden minimizarse agregando opiáceos. La combinación de diferentes analgésicos que afectan el proceso nociceptivo a diferentes niveles podría disminuir o abolir los cambios descritos, mejorar la calidad de la analgesia, permitiendo disminuir las dosis y eventualmente sus efectos adversos. En la analgesia balanceada se asocian AINES, que alteran la transducción, anestésicos locales que afectan la transmisión y opiáceos que afectan la modulación del dolor.34

Definición de analgesia preventiva
El concepto de analgesia preventiva fue introducido por Wall a finales de 1988, y se basa en la hipótesis de que la analgesia administrada antes de que se produzca la agresión quirúrgica podría bloquear el desarrollo de la hiperexcitabilidad neuronal en el sistema nervioso central, es decir, que la sensibilización periférica y central se podría prevenir mediante analgésicos que sobrevengan antes de la lesión tisular. Las pruebas de la eficacia de la analgesia anticipada en animales han sido convincentes, pero las obtenidas en seres humanos después de la intervención quirúrgica han sido equívocas o no han podido brindar apoyo a este concepto. Sin embargo, en un estudio bien diseñado efectuado en voluntarios humanos se demostró un efecto anticipado eficaz que previno la sensibilización central. Es indudable que el tratamiento anticipado simple de administración de analgésicos una vez al día antes de la operación tiene todas las probabilidades de fracasar, puesto que la actividad neuronal aferente hacia la médula espinal que ocurre durante la intervención quirúrgica prosigue durante cierto tiempo a continuación a causa de la reacción inflamatoria desencadenada en el sitio de lesión tisular. Si se quiere que el tratamiento anticipado tenga resultados buenos, la prevención de la sensibilización central mediante este tipo de analgesia debe incluir una estrategia para modular la estimulación neuronal prolongada en la médula espinal durante el postoperatorio producido por el proceso inflamatorio en el sitio de la lesión tisular. Una búsqueda sistemática, realizada por Moiniche, de ensayos a doble ciego y aleatorizados comparando idénticos regímenes analgésicos ((antes versus después)) de la incisión, encuentra falta de evidencia para mejorar la analgesia con aines sistémicos, opioides sistémicos y anestésicos locales periféricos. Los ensayos con antagonistas NMDA sistémicos y analgesia epidural tampoco indicaron una mejora de la analgesia. No podemos considerar esta revisión concluyente ya que puede tener críticas en el diseño de los estudios, ya que todos los pacientes recibieron opioides intraoperatorios. Y desde un punto de vista clínico las técnicas preventivas dentro de un abordaje multimodal han demostrado una mejora frente al tratamiento convencional del dolor. La analgesia preventiva ha sido definida como el tratamiento que empieza antes de la cirugía; previene el establecimiento de la sensibilización central causada por la incisión quirúrgica (cubre sólo el periodo de la cirugía), y previene el establecimiento de la sensibilización central causada por la incisión y la inflamación quirúrgica (cubre el período de la cirugía y el postoperatorio inmediato) (10). Para que los estudios de analgesia preventiva sean adecuados deben de considerarse dos requerimientos básicos: Verificar la efectividad del efecto farmacológico de un tratamiento (por ejemplo, midiendo los niveles plasmáticos de betaendorfinas o cortisol), y esto actualmente ya ha sido verificado experimentalmente en anestesiología humana y sobre todo en anestesiología veterinaria en donde los potocolos analgésicos preventivos bloquean las 4 fases del proceso nociceptivo.

Extender el tratamiento antinociceptivo al postoperatorio inmediato, que es cuando la generación de la nocicepción se debe al proceso inflamatorio (irá desde las 12 hasta las 48 horas, dependiendo del tipo de cirugía), y normalmente no se extenderá a más de 5 días esto en cirugías estomatológicas. 35

Antecedentes
El dolor es una complicación en el proceso de recuperación posquirúrgica, se presenta aún con el uso de analgésicos previos a la anestesia o después de la cirugía. Diversos estudios realizados entre 1970 y 1980 informan que 45–75% de los pacientes hospitalizados, experimentaron altos niveles de dolor, con intensidad de moderado a severo33. En la década de 1970, cierta demostración científica realizada en Estados Unidos puso de manifiesto que el encéfalo produce sustancias (endorfinas y encefalinas) capaces de controlar efectivamente el dolor con mayor potencia que la morfina. Posiblemente este suceso impulsó el surgimiento y desarrollo, durante el decenio 1980-90, de la Algología (del griego algos, dolor y logos , tratado), como rama importante de la Medicina que para poderla estudiar se requiere ser anestesiólogo tanto en meiia humana como en medicina veterinaria, ya que actualmente es una subespecialidad.12

La importancia de la Algología está dado en que el dolor se encuentra en muchas enfermedades, es un síntoma sumamente desgastante, desequilibra el soma y la psique, produce un gran daño no solamente al paciente sino a los familiares, provoca grandes pérdidas económicas ya sean individuales, familiares y sociales. Según la PNAS (Proceeding of the National Academy of Sciences of the U.S.A.) en un artículo publicado en septiembre del 2001 tiene datos estadísticos muy interesantes para tomar en cuenta y meditarlos, en lo personal citare dos de ellos: 6 1. Esta organización señala que aproximadamente 1/3 parte de la población mundial sufre algún tipo de dolor persistente o recurrente.
2. El gasto que la gente de ese país hace sobre este problema de salud es de aproximadamente 100 billones de dólares cada año, el gasto está distribuido entre cuidados de la salud, en compensaciones y litigios.
A pesar de los avances tecnológicos en la medicina existen síndromes dolorosos de difícil resolución. El síntoma dolor se puede definir como: «Una desagradable experiencia sensorial y emocional, asociada o no a daño real o potencial de los tejidos, descrito en términos de dicho daño». Otra definición es: fenómeno complejo de origen físico-químico-biológico que provoca una sensación desagradable en el soma, psique o ambos. Ambas definiciones son similares, en la segunda se pretende hacer énfasis en los sitios en que se puede generar el dolor y por lo tanto la capacidad de tratamiento. En el fenómeno dolor puede intervenir la conciencia o no, muestra de esto es el arco reflejo, el cuerpo responde ante la agresión sin que intervenga la corteza cerebral. En recientes años se ha acuñado el término de DOLOR TOTAL para referirse a la importancia del sistema psicológico en la génesis y mantenimiento del dolor. 6 Para comprender mejor el fenómeno «dolor» es necesario conocer el sistema de analgesia interna que esta dado por unos péptidos llamados opiáceos, estos son las endorfinas y encefalinas, estos moduladores del dolor fueron descubiertos simultáneamente por tres distintos grupos en 1975, muy posiblemente este suceso impulso el desarrollo de la algología como rama importante de la medicina. El tratamiento del dolor ha cambiado mucho, el uso preventivo del analgésico que actualmente se enseña es totalmente opuesto al concepto de usar el medicamento solo en caso de dolor crónico, se ha comprobado que es más fácil prevenir que retirar el dolor una vez instalado.6 La práctica médica se ha sensibilizado mas al dolor del paciente, es un gran avance pero falta mucho, falta comprender y aceptar el dolor de origen psicológico como un dolor verdadero y no catalogarlo como fingimiento, de aquí la importancia del concepto de dolor total. Ciertamente existe el empleado que finge dolor para lograr beneficio económico, o de la mujer con cefalea con problemas conyugales, pero este diagnóstico -fingimiento- deberá de emitirse en base de estudios paraclínicos y en forma multidisciplinaria, no únicamente en base de la experiencia individual, esto último muestra la importancia e impacto de esta rama de la medicina en la vida cotidiana laboral y doméstica. El médico debe de estar consciente del gran daño que le provoca al paciente que padece de dolor -principalmente de tipo crónico, cuándo lo cataloga como dolor no real o «emocional», sumándole al padecimiento doloroso la incredulidad del médico y la desconfianza de quienes le rodean, ya sean familiares o simplemente compañeros de actividades diarias. Es por lo anterior que el médico y el futuro médico deberá de tener una buena comprensión del dolor, tanto el área somática como de la psique.6 La administración de analgésicos previo a la incisión quirúrgica, ocasiona una baja percepción de la intensidad del dolor postoperatorio y reduce los requerimientos de analgésicos. Por cambios en la función neural central, se presume que son subyacentes a los efectos inducidos por la incisión quirúrgica y otras entradas nocivas durante la cirugía.3 El dolor en la periferia es detectado por dos tipos de neuronas, las fibras C y fibras A delta. Cuando el tejido es lesionado, se liberan aminoácidos excitadores como aspartato o glutamato, los cuales estimulan receptores de los nervios periféricos que transmiten el estímulo a los ganglios de la raíz dorsal de la médula;4 donde la información es procesada para ser enviada hacia el sistema nervioso central a través de dos vías: espinotalámica y espinoreticular. La vía espinotálamica cruza al lado contrario de la médula por la comisura del asta anterior y asciende por los cordones anteriores y laterales hasta el tálamo. La vía espinoreticular, asciende en posición antero–interna al fascículo espinotalámico lateral. El tálamo y la sustancia reticular hacen sinapsis con la corteza parietal en los centros somato–sensoriales primarios, localizados en la región pre y postrolándica, que modifican la intensidad del dolor y envían estímulos inhibitorios vía opioide y aminérgicas, a las astas posteriores de la médula donde se liberan sustancias inhibitorias.Se sabe que el daño tisular asociado a lesión quirúrgica a menudo produce hiperalgesia, como respuesta exagerada a estimulación nociva y respuesta espontánea al dolor por sensibilización periférica y central.6 La analgesia preventiva, se obtiene por la acción de fármacos antagonistas de los receptores de aspartato y glutamato, neurotransmisores que son liberados durante la lesión tisular, que al unirse a sus receptores, producen hiperalgesia. Estos antagonistas de aspartato y glutamato, disminuyen la percepción del estímulo doloroso a nivel de las terminaciones nerviosas periféricas, que envían los estímulos a los ganglios posteriores de la médula, posteriormente a la sustancia gris de la médula, el estímulo es transmitido al sistema nervioso central. Del tálamo y sustancia reticular, el estímulo es enviado a la corteza cerebral, al lóbulo parietal y a la zona somato–sensitiva primaria, esta última envía respuestas inhibitorias descendentes hacia las astas posteriores de la médula a través de la vía opioide y aminérgica. En la práctica clínica, recientemente se han usado estos antagonistas por su selectividad para producir sedación, analgesia y ansiolisis, reduciendo los requerimientos de analgésicos y anestésicos.Se sabe que la información preoperatoria al paciente, puede reducir la ansiedad del mismo, los requerimientos de analgesia y días de estancia hospitalaria. El dolor se ha valorado a través de la escala visual análoga, para medir la percepción del dolor y para comparar la potencia y eficacia de analgésicos.33

Estrategia preventiva polimodal
Para la mejor comprensión de las alternativas terapéuticas que tenemos en relación con el tratamiento del dolor postoperatorio podemos considerar cuatro fases desde la producción de la lesión hasta la percepción de la misma: transducción, transmisión, modulación y percepción. La trasducción sería el proceso que ocurre en el nociceptor, donde el estímulo doloroso se convierte en estímulo eléctrico. La transmisión sería la conducción de este estímulo a través de las fibras nerviosas aferentes hasta la médula. La modulación consiste en una serie de procesos que acontecen en la médula espina1 que pueden suprimir o amplificar el estímulo nociceptivo. Desde el asta dorsal de la médula la señal nociceptiva es trasmitida por las vías ascendentes hasta los núcleos del tálamo y la corteza sensorial donde el estímulo produce una respuesta asociada con la percepción de la sensación dolorosa Las técnicas para el tratamiento del dolor deben estar dirigidas para actuar sobre alguno de los escalones citados anteriormente. Así los antiinflamatorios no esteroideos (Aines), los antihistamínicos y los analgésicos locales aplicados de forma tópica actuarían inhibiendo la transmisión. La propagación de los potenciales de acción desde el receptor periférico hasta la médula y los estímulos nociceptivos transmitidos a través de los haces espinotalámicos hasta los centros supraespinales se interrumpirían mediante bloqueos centrales o periféricos con anestésicos locales. La ketamina actuaría inhibiendo los receptores NMDA que son los responsables a nivel medular de los estados de hiperexcitabilidad o hiperalgesia. La modulación mediada por fibras nerviosas adrenérgicas y colinérgicas que inhiben la puesta en marcha de estímulos nociceptivos se favorece mediante la administración de clonidina y neostigmina por vía espinal.35

Concepto de analgesia multimodal
Los opioides han sido la base del tratamiento del dolor postoperatorio, pero sus efectos adversos como la depresión respiratoria, sedación, trastornos del nivel de conocimiento, náuseas y vómitos, íleo, hacen que en la actual búsqueda de una rehabilitación aguda de los pacientes quirúrgicos, con una movilización más temprana y retorno rápido a la nutrición enteral y la actividad normales después del procedimiento quirúrgico, hacen que el uso de estos analgésicos se esté limitando, utilizando otros analgésicos no opioides para complementar y, en ocasiones, reemplazar, a los opioides a fin de mejorar la analgesia, volver mínimos los efectos adversos y facilitar la rehabilitación aguda después de la intervención quirúrgica. Esta limitación del uso de opioides para la rehabilitación precoz junto con los conocimientos actuales sobre la fisiopatología de dolor que hacen que se requieran diversas modalidades farmacológicas para el control de todos los eventos que acontecen ha hecho que se introduzca el concepto de analgesia multimodal, analgesia balanceada o analgesia equilibrada. El concepto de analgesia multimodal implica que el adecuado control del dolor postoperatorio, que permita una recuperación temprana de las actividades normales del paciente, no se puede lograr con un simple fármaco, sino que es necesario la acción sinérgica de varios grupos de fármacos de modo que se reduzcan las dosis totales de cada grupo y de esta forma disminuyamos los efectos adversos de cada grupo de fármacos. es decir, implica la combinación de diferentes clases de analgésicos así como el uso de diferentes vías de administración de los mismos con el objetivo de lograr un adecuado control del dolor postoperatorio. Por tanto, el objetivo será conseguir, a través de la combinación/asociación de fármacos analgésicos, aumentar su poder o potencia analgésica, mejorar su biodisponibilidad y atenuar la intensidad de los efectos adversos y10 disminuir la frecuencia de su aparición. El actual conocimiento de la fisiopatología del dolor (7) nos lleva a la idea de que el alivio del dolor afectivo es poco probable con la administración de una terapia unimodal con opioides, sino que se requiere una terapia multimodal mediante otros agentes no opioides que afecten a la inflamación periférica (aines), bloqueen la actividad nerviosa aferente (anestésicos locales), y modulen los procesos de dolor central (opioides, antagonistas de NMDA, agonistas a). Diferentes estudios experimentales y clínicos han demostrado la eficacia de la combinación de distintas clases de analgésicos en el control óptimo del dolor postoperatorio (Kehlet 1989, 1993, 1997). La mayor parte de estos estudios han demostrado una disminución de las puntuaciones del dolor o de las necesidades de analgésicos después de la operación. Y, aunque existen dudas sobre si es capaz de reducir la morbi-mortalidad, recientes estudios (Brodner et al., 1998) sugieren que el uso de analgesia multimodal puede mejorar la recuperación funcional del paciente y así reducir costes. Los estudios farmacológicos (8) han explicado la interacción sinergista, y han validado la efectividad clínica de los opioides y aines por vía sistémica, de los anestésicos locales y opioides cuando se administran vía intratecal o epidural, de los agonistas alfa-2 y los opioides vía intratecal, y de los antagonistas del receptor NMDA y los opioides. Experimentalmente se están realizando estudios con otros fármacos (neostigmina) que buscan la interacción sinergista con la analgesia opioide. La utilización de analgésicos de manera combinada para abordar el dolor agudo producido por la cirugía no debe reducirse al postoperatorio, sino que debe abarcar todo el perioperatorio, desde el preoperatorio hasta alcanzar la recuperación funcional del paciente. Este abordaje integral del dolor postoperatorio ha hecho desarrollar los conceptos de analgesia preventiva, analgesia multimodal y balanceada, y analgesia funcional.35 Los estudios demuestran que los pacientes se benefician con la analgesia multimodal después de la intervención quirúrgica, cuando se combinan con opioides los aines, el paracetamol, los anestésicos locales y otros analgésicos no opioides a fin de mejorar el alivio del dolor y volver mínimos los efectos adversos. La analgesia multimodal recurre a diversos fármacos, que se administran por diversas vías, para lograr el efecto deseado con reducción de la incidencia y gravedad de los efectos adversos. En esencia, todos los agentes no opioides descritos se pueden usar de esta manera multimodal para mejorar la analgesia y facilitar la rehabilitación aguda de los pacientes, a la vez que se vuelve mínima la necesidad de opioides.35

Evaluación de la eficacia analgésica en el dolor dental
Existe hoy en día una enorme necesidad de modelos clínicos que reflejen de manera exacta y confiable la eficacia de una gran variedad de analgésicos. La remoción de los terceros molares impactados constituye el modelo clínico más ampliamente usado para evaluar la eficacia de analgésicos para dolor agudo dental, propuesto desde la década de los 70.57 Es un modelo aceptado, sensible y validado para evaluar la eficacia de analgésicos en humanos. La extracción del tercer molar retenido induce dolor que generalmente es consistente en severidad, permitiendo una buena discriminación entre analgésicos débiles y fuertes.62 En términos de porcentaje, después de la remoción quirúrgica de terceros molares el 63% de los pacientes sometidos a este procedimiento experimentan un dolor moderado y el 37% restante un dolor severo antes de requerir terapia analgésica.63 La naturaleza del dolor y su duración hacen a este modelo de dolor uno de los mejores para evaluar la eficacia de una gran variedad de analgésicos, y que hoy en día es uno de los más utilizados.

Estrategias de manejo del dolor
El desarrollo de nuevas estrategias para el manejo del dolor permitirá al odontólogo utilizar opciones adicionales para el tratamiento del dolor. 1. La administración preoperatoria (analgesia preventiva) de algunos analgésicos ha demostrado reducción importante en el dolor postoperatorio. El trauma quirúrgico, particularmente durante procedimientos mayores traen consecuencias a corto y a largo plazo, dentro de ellas se encuentra el dolor. Estas respuestas indeseables a los tejidos dañados, no sólo dañan la calidad de vida en el postoperatorio, sino también impiden la rehabilitación y se incrementa la probabilidad de complicaciones. El concepto de impedir la sensibilización espinal interrumpiendo las vías nerviosas aferentes desde el tejido dañado hasta la espina dorsal o bloqueando previamente la cascada de respuestas intraneuronales que normalmente tienen lugar en la espina dorsal después de un daño periférico, es llamado analgesia preventiva. Implica que una intervención farmacológica tiene sus efectos antes de que el dolor aparezca. 2. Por otra parte, se ha sugerido que la administración local de AINEs y opioides, directamente en el sitio de la cirugía, puede atenuar el desarrollo de dolor agudo y la sensibilización periférica subsecuente, maximizando los niveles del fármaco en el sitio de acción y minimizando la exposición sistémica. 3. Finalmente, el enfoque de combinación de analgésicos (analgesia balanceada) actuando en diferentes niveles (periférico y central), con distintos mecanismos de acción, diferente tiempo de inicio y duración de efecto y quizás por distintas vías de administración componen el nuevo arsenal terapéutico que promete proporcionar un mejor alivio del dolor con menos efectos colaterales y una reducción en el tiempo de recuperación.

Comentarios y conclusiones
El manejo farmacológico del dolor dental requiere tomar en cuenta 3 aspectos fundamentales: 1. La inhibición de los procesos bioquímicos de la inflamación; 2. El bloqueo de la transmisión nociceptiva en el nervio trigémino y 3. La activación de mecanismos opioides a nivel de sistema nervioso central. Cada uno de estos abordajes puede emplearse de manera simultánea, lo que da como resultado una analgesia aditiva, reduciendo el dolor experimentado por el paciente. Hoy en día, tenemos a nuestro alcance una gran cantidad de fármacos analgésicos, lo que nos da la posibilidad de seleccionar entre diferentes opciones. Dicha selección debe ser muy cuidadosa y para ello debemos aplicar principios farmacológicos firmes. Además, es necesario recordar que los analgésicos son la segunda mejor opción para el manejo del dolor; la mejor manera de lograrlo es eliminando la causa que lo origina lo más rápido posible. Esto puede lograrse con tratamientos odontológicos oportunos (operatoria dental, terapia endodóntica, tratamiento periodontal). Las extracciones simples, los procedimientos endodónticos previamente asintomáticos o curetaje periodontal, son tratamientos que pueden manejarse con dosis estándar de ibuprofeno o acetaminofen. Sin embargo, procedimientos que resultan en un dolor de moderado a severo, tales como la remoción quirúrgica de terceros molares retenidos, la cirugía periodontal o el tratamiento endodóntico de órganos dentarios sintomáticos deben manejarse idealmente bajo un esquema de analgesia preventiva y tratamiento analgésico postoperatorio. La administración de AINEs o tramadol antes del procedimiento, es decir, antes del inicio del dolor, reducen éste en el periodo postoperatorio de manera importante durante las primeras 6-8 horas después del tratamiento. Posterior al procedimiento se debe seguir la prescripción analgésica. Si las opciones terapéuticas anteriores no proveen un adecuado alivio del dolor, es posible considerar el uso de combinaciones de analgésicos; esta opción permite combinar diferentes mecanismos de acción, la utilización de menores dosis y minimizar posibles efectos adversos. Además, permite combinar los fármacos en el mismo producto, lo que facilita su prescripción y cumplimiento, ya que se reduce el número de medicamentos que el paciente debe tomar para el manejo del dolor. El dolor que no es adecuadamente manejado o controlado, requiere de ser reevaluado para determinar su origen con certeza. El dolor que continúa más allá del tiempo normal del proceso inflamatorio (3-5 días), puede ser indicativo de alteraciones asociadas en estructuras circunvecinas como daño en un nervio o seno maxilar, infección o manifestaciones de daño en la articulación temporomandibular. El manejo de estas complicaciones se debe basar en un diagnóstico adecuado y si es necesario auxiliarse de terapia analgésica. El objetivo final deberá ser el empleo óptimo de los fármacos para aliviar el dolor de manera efectiva, considerando las siguientes guías generales: a) Eliminar el origen del dolor, b) Individualizar tratamiento basado en el tipo e intensidad del dolor y experiencia del paciente ante un procedimiento odontológico, c) Minimizar el uso de opioides hasta donde sea posible, d) Considerar dosis, vías de administración y estrategias de utilización de los analgésicos, y por último e) Evitar el uso crónico de cualquier fármaco, para evitar daño orgánico o la aparición de efectos adversos por altas concentraciones plasmáticas del fármaco .16

Referencias
1. Bonica JJ. Definitions of taxonomy of pain. En Management of pain. Editado por Bonica JJ. Philadelphia: Lea & Febinger 1990; 18-27.

  1. Colbert ST, O Hanlon DM, Mc Donell C. Analgesia in day case breast biopsy. The value of preemptive tenoxicam. Can J Anesth 1998; 45 (3): 217-22.
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