Domingo, 21 de octubre de 2018

OCTUBRE de 2018
Volumen XXXV 
N° 366
ISSN 1852-317X

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octubre 2018

Actualización en Demodeccia canina: Revisión bibliográfica.

Vet. Arg. – Vol.  XXXV – Nº 366 – Octubre 2018.
Nosach, N.1; Blanco, A.2; Duarte, M.2
Resumen
La Demodeccia canina es una enfermedad de origen parasitario e inflamatorio causada por la proliferación excesiva de un ácaro comensal de la piel del género demodex. Clínicamente suele manifestarse con un cuadro de alopecia focalizada o multifocalizada eritematosa y descamativa. El diagnóstico definitivo se confirma a partir de la observación directa al microscopio del ácaro y/o sus formas juveniles (huevos, larvas, ninfas). En los últimos años surgieron nuevos agentes farmacológicos que demostraron ser efectivos y seguros para el control de esta enfermedad, motivo por el cual su pronóstico ha mejorado notablemente convirtiéndose hoy en día en una enfermedad fácilmente tratable y con una alta probabilidad de curación.
Palabras clave: Demodeccia canina, Dermatosis parasitaria, Demodex canis.

Summary
Canine demodeccia is a disease of parasitic and inflammatory origin caused by the excessive proliferation of a comensal skin mite of the demodex genus. Clinically it usually manifests with a picture of focal or multifocalized alopecia that is usually erythematous and desquamative. The definitive diagnosis is confirmed by the direct microscopic observation of the mite and its juvenile forms (eggs, larvae, nymphs). In recent years, new pharmacological agents emerged that proved to be effective and safe for the control of this disease, which is why their prognosis has improved markedly becoming today a disease easily treatable and with a high probability of cure.
Key words: Canine demodeccia, parasitic dermatosis, Demodex canis.
1 Docente Cátedra de Patología Clínica y Enfermedades Médicas Facultad de C. Veterinarias UBA.
nancynosach@yahoo.com.ar
2 Docente del Hospital Escuela de la Facultad de C. Veterinarias UBA. Servicio de Dermatología.

Introducción
El género Demodex lo constituyen un grupo de ácaros que forman parte de la flora normal del folículo piloso y de las glándulas sebáceas de diferentes mamíferos entre ellos los caninos. En dermatología la demodicosis canina es considerada la dermatopatía inflamatoria más importante de origen parasitario, cuyo desarrollo es producto de la proliferación exponencial del ácaro en la unidad pilosebácea de la piel. Si bien no se conoce con exactitud su fisiopatología ni los mecanismos moleculares que permiten la excesiva proliferación del ácaro, existen evidencias que tanto desórdenes humorales, celulares como inmunológicos serían los responsables de la multiplicación desmedida del ácaro y en consecuencia del desarrollo de los signos clínicos. En los últimos años se han identificado nuevas especies de ácaros como también se han descripto nuevas morfologías de la especie canis ya conocida. El tratamiento apropiado para el manejo y resolución de esta dermatopatía como también su pronóstico dependerá tanto de su presentación clínica, del rango etario del paciente como también de su estado de salud. El propósito de este artículo es hacer un repaso de las características clínicas más destacables de esta enfermedad, y además presentar una breve actualización sobre las últimas novedades respecto a la fisiopatología de la demodicosis canina basándonos en las últimas publicaciones científicas y pruebas clínicas publicadas recientemente. Por último, mencionaremos las últimas alternativas terapéuticas y recomendaciones clínicas a seguir para el buen manejo y resolución de esta patología tan frecuente en la clínica.

Aspectos generales
El Demodex canis es considerado un habitante comensal de la piel en los caninos, el cual es transmitido desde la madre a los cachorros en los primeros 2 a 3 días de vida. Habita en los folículos pilosos del huésped y permanece allí generalmente sin provocar enfermedad (Ravera y col., 2013). Sin embargo, bajo determinadas circunstancias puede multiplicarse de forma exacerbada conduciendo al desarrollo de foliculitis/forunculosis. La demodicosis es causada por un ácaro de ciclo directo del género Demodex perteneciente a la clase Arachnida de la familia de los artrópodos. Hasta hace algunos años, dentro del género Demodex se reconocían únicamente dos especies, Demodex canis aislado frecuentemente y Demodex injai que presenta cuerpo más elongado y de menor prevalencia. Sin embargo, debido a nuevos y diversos trabajos de investigación que identificaban en algunos pacientes con demodicosis, un tercer nuevo ácaro cuya morfología difería significativamente de la morfología típica que presentaba Demodex canis y Demodex injai, se conjeturó que este podría llegar a ser una nueva especie de Demodex al que se lo denominó Demodex cornei (Mueller y col., 2011). Luego de varias publicaciones divergentes y discusiones al respecto, en el año 2012, a partir de los avances tecnológicos a nivel científico y gracias a la aplicación de la técnica de PCR (por medio de la cual es posible amplificar secuencias de ADN), se arribó a la conclusión que Demodex cornei no era una nueva especie, sino una variante morfológica de Demodex canis con el cual compartía una similitud del 96,6% en su ADN. Esta misma técnica también había permitido comparar asimismo las secuencias genómicas de Demodex canis y Demodex injai hallándose una similitud del 76,6% en su ADN (Sastre y col., 2012). No obstante, en 2018 la publicación de un nuevo artículo de investigación no solo refutó esta teoría sino que confirmó que D. cornei era fehacientemente una nueva especie de Demodex debido no solo a las llamativas diferencias de tamaño que presentaba el mismo con las especies ya conocidas, sino también a las diferencias taxonómicas, tanto a nivel del gnatosona, podosoma como también del opistosoma, independientemente de la cercanía genómica con D. canis ya establecida con anterioridad (Izdebska y Rolbiecki, 2018). Por el otro lado, también en el año 2018, ha sido publicado un artículo que incorporaría la posibilidad de una cuarta nueva especie de Demodex la cual fue denominada D. cyonis (ácaro del oído), hallazgo realizado en un canino en Japón. Si bien no se realizaron estudios genómicos comparativos al respecto, los autores de este trabajo contemplarían la posibilidad de que este ácaro podría llegar a ser una nueva especie debido tanto a las diferencias de tamaño como morfológicas que presentaría el mismo comparadas tanto con D. canis, D. injai como con D. cornei (Morita y col., 2018).

Fisiopatología
Si bien no está claro el mecanismo por el cual el Demodex deja de ser comensal y se transforma en parásito para el huésped canino, se sospecha que existe una herencia autosómica recesiva y un defecto en la inmunocompetencia ligada a un descenso en los linfocitos CD4+ y CD8+ (Oliveira y Col., 2015). La presentación clínica juvenil está influenciada principalmente por situaciones de mal nutrición, mal estado general y endoparásitos mientras que las formas de presentación en el adulto se asocian generalmente a situaciones de inmunosupresión que pueden estar relacionadas mayormente a tratamientos oncológicos, fármacos inmunosupresores, así como al desarrollo concomitante de enfermedades subyacentes principalmente endocrinopatías (Oliveira y col., 2015). Sin embargo, aún queda por esclarecer porque ciertos pacientes desarrollan en algunas oportunidades la forma de presentación adulta sin mediar ningún factor predisponente.

Tanto la enfermedad localizada como la generalizada pueden propiciar cambios humorales como celulares a nivel local y sistémico. Algunos de estos cambios explicarían parcialmente la fisiopatología de la enfermedad, aunque aún quedan muchas incógnitas por dilucidar. En las formas de presentación generalizada se ha detectado una respuesta inflamatoria de fase aguda con incremento significativo de las proteínas de fase aguda, proteína C reactiva y haptoglobina. Sin embargo, se encontraron valores disminuidos de actividad de enzimas como butilcolinesterasa (la cual tiende a descender en cuadros de sepsis e inflamación) y la paraoxonasa 1 (relacionada con la protección frente a radicales libres) si lo comparamos con los animales sanos o con la presentación localizada de la enfermedad. Se detectó también que luego de un tiempo prudencial de iniciado los distintos tipos de tratamientos, en las formas de presentación generalizadas los valores de estas proteínas de fase aguda descendían (Proteína C reactiva y haptoglobina), mientras que los valores de butilcolinesterasa y paraoxonasa aumentaban. Por lo tanto, se deduce que estas enzimas podrían utilizarse como un factor de sensibilidad frente a los tratamientos acaricidas implementados (Martinez Subiela y col., 2014). Por otro lado, en las formas de presentación generalizada (tanto la de inicio juvenil como adulta), se detectó un incremento en la formación de radicales libres, en la capacidad oxidativa total y en la concentración del Factor símil insulina (IGF-2) en sangre, así como su depósito en células de epidermis, histiocitos, fibroblastos y células gigantes en comparación con los animales sanos (Yarim y col., 2015). Es sabido que el IGF-2 se encuentra aumentado en varias enfermedades de piel en humanos y estaría asociado a la funcionalidad de las células T y B reguladoras, por lo que su elevación en pacientes con demodicosis generalizada explicaría la disfunción inmunológica que podría desencadenar el desarrollo de esta forma de presentación.

Aspectos clínicos
La multiplicación exacerbada del ácaro provoca una alteración en el folículo piloso generándose una foliculitis, que como consecuencia conduce a la pérdida del pelo responsable de una lesión alopécica focalizada. La Demodeccia canina suele manifestarse de diferentes formas clínicas y puede presentarse en perros con diferentes edades por lo cual las consideraciones clínicas, el manejo terapéutico y su pronóstico variarán en función a la extensión de las lesiones presentes y la edad de inicio de la enfermedad.  El prurito no es un signo primario en esta enfermedad, por lo cual su presencia suele estar asociada con infecciones bacterianas secundarias.

Considerando la extensión de las lesiones cutáneas de la demodicosis canina, a la presentación clínica se la divide en una forma localizada y en una forma generalizada.

Demodicosis localizada: la forma de presentación localizada contempla a aquellos pacientes con hasta 4-6 lesiones de hasta 2,5 cm de diámetro y se caracteriza por presentar parches alopécicos focalizados asociados a diversos grados de descamación, eritema o hiperpigmentación que si bien pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, tienden a localizarse principalmente en la cabeza (zona periocular, alrededor de la boca) y en los miembros (Fotos 1 y 2). La mayoría de los pacientes con esta presentación localizada tienen un pronóstico favorable ya que las lesiones resuelven espontáneamente en 1-2 meses. Solo algunos pacientes con demodicosis localizada pueden progresan a cuadros multifocalizados o generalizados (Scott y Col., 2013).

Foto 1. Se observa un canino de raza labrador adulto con alopecia difusa e hiperpigmentación periocular (Demodicosis localizada).

Foto 2. Se observa un canino mestizo de 6 meses de edad con alopecia y descamación periocular (Demodicosis localizada).

Demodicosis generalizada: es una forma de presentación clínica más extensa y potencialmente más grave. Esta categoría contempla a pacientes que presentan más de 4-6 lesiones como también incluye a pacientes cuya lesión involucra toda una región del cuerpo (ej. Cabeza, miembro anterior o posterior) (Fotos 3, 4 y 5) o afecta preferentemente los dedos y espacios interdigitales generando una pododermatitis (Foto 6). Frecuentemente esta forma clínica generalizada se manifiesta a través de 2 tipos de patrones dermatológicos:

  1. Demodicosis generalizada escamosa: es una típica forma de presentación de dermatitis alopécica la cual es descamativa, eritematosa y/o hiperpigmentada (Foto7) que puede presentar además tapones foliculares y ocasionalmente cilindros foliculares a lo largo del tallo folicular.
  2. Demodicosis generalizada pustular: esta presentación está asociada al desarrollo concurrente de una infección bacteriana secundaria. Consiste en lesiones más inflamatorias y eritematosas acompañadas con pápulas y pústulas foliculares (Foto 8). Las mismas con el tiempo pueden progresar a formas más severas de piodermias profundas con signos de forunculosis, edema e incluso celulitis con desarrollo de tractos fistulosos, muy rezumantes y dolorosos (Foto 9). Los perros afectados por esta forma de presentación clínica pueden manifestar también signos sistémicos encontrándose deprimidos, decaídos e incluso con hipertermia. Además, presentan linfoadenopatía periférica generalizada (Scott y col., 2013).

    Foto 3 Se observa un canino Shar-peis adulto con lesiones eritematosas y alopécicas localizadas en cabeza y miembros anteriores (Demodicosis generalizada).

Foto 4. Se observa el miembro anterior izquierdo de un canino de raza Golden adulto con alopecia extensa, eritema e hiperpigmentación (Demodicosis generalizada).

Foto 5. Se observa un canino mestizo adulto con lesiones en cuello y cuerpo de alopecia e hiperpigmentación (Demodicosis generalizada).

Foto 6. Puede observarse una lesión eritematosa y exudativa en área palmar de un canino mestizo adulto (podermatitis).

Foto 7. Se puede observar una lesión amplia de alopecia, eritema, descamación e hiperpigmentación localizada en el lomo de un canino de raza Golden adulto (Demodicosis generalizada escamosa).

Foto 8. Se observa lesión alopécica, con eritema, pústulas y comedones localizada en la zona abdominal de un canino mestizo adulto (Demodicosis generalizada pustular).

Foto 9. Se observan lesiones de forunculosis, tractos fistulosos y celulitis en un canino mestizo adulto (Demodicosis generalizada pustular complicada).

La pododemodicosis en general es la forma clínica más compleja y difícil de manejar ya que puede ser resistente a los tratamientos convencionales e incluso suele ser inhabilitante para el paciente por el grado de inflamación y dolor que suele presentar. Puede darse como única presentación clínica, aunque generalmente se encuentra acompañando a una demodicosis generalizada. Se manifiesta con alopecia podal, eritema interdigital y desarrollo de forúnculos exudativos fistulizantes muy dolorosos. Frecuentemente toda la parte distal del miembro se encuentra muy edematizado (Fotos 10 y 11).

Foto 10. Se observa inflamación severa, alopecia y tractos fistulosos localizados en la región distal del miembro anterior derecho de un canino mestizo adulto (Pododemodicosis).

Foto 11. Se observa inflamación severa, úlceras y costras localizadas en la región distal del miembro anterior izquierdo de un canino cachorro de la raza Basset Hound (Pododemodicosis).

La demodicosis también es definida según la edad de comienzo, clasificándose en demodicosis juvenil y demodicosis de presentación adulta.

La presentación juvenil se observa generalmente en cachorros con malnutrición, mal estado general, asociado a enfermedades concurrentes y parasitosis (Plant y col., 2010). Los cambios hormonales frente a la llegada de la pubertad también pueden propiciar el desarrollo de la enfermedad en estos pacientes. En líneas generales, esta presentación suelen tener lesiones localizadas que tienden a la remisión espontánea, aunque bajo determinadas situaciones es factible la generalización de las mismas.

Se considera demodicosis adulta a partir del año de edad en los perros de raza chica, a partir de los 18 meses en perros de raza grande y después de los 2 años en las razas gigantes. Esta presentación adulta de Demodeccia suele ser indicativa de algún proceso concurrente que altera la inmunidad de nuestro paciente como también puede ser el presagio de algún proceso patológico que con el tiempo se evidenciará clínicamente. Por lo tanto, los factores inductores a considerar en esta forma de presentación consisten en evaluar si existe alguna medicación concurrente que altere la inmunidad de nuestro paciente (ej. Glucocorticoides), como así también buscar detalladamente alguna condición sistémica subyacente que afecte al sistema inmune. Por consiguiente, se recomienda en estos casos solicitar perfiles de sangre completos (hematología y bioquímica), evaluar estudios endocrinológicos que incluyan el estudio funcional de la glándula tiroides y glándulas adrenales principalmente. Además, cabe considerar la presencia de procesos tumorales ocultos, siendo necesario solicitar ecografías abdominales y placas de tórax para evidenciarlos.

Diagnóstico
Es importante realizar en nuestro paciente un exhaustivo examen clínico general junto al examen dermatológico con el fin de detectar factores predisponentes y/o potencialmente perpetuantes de esta enfermedad. Se arriba al diagnóstico definitivo a partir del hallazgo del ácaro y sus formas juveniles (huevos, larvas, ninfas) a través del tradicional método de raspaje cutáneo. Lo aconsejable para obtener una muestra representativa es utilizar una hoja de bisturí con vaselina líquida y seleccionar entre dos y cuatro lugares para realizar el raspaje. Se recomienda que el raspaje se realice hasta obtener un puntillado hemorrágico en la lesión. El tricograma a partir de la muestra de pelos es otro método para arribar al diagnóstico, pero es considerado una técnica menos sensible (70% sensibilidad relativa) comparada con el raspaje, por lo cual, una muestra negativa a través de este método de diagnóstico no es excluyente de demodicosis. Si bien, la biopsia cutánea de la lesión también revelaría la presencia del ácaro no es considerada una técnica de elección para el diagnóstico de esta enfermedad, aunque en algunos pocos casos la histopatología podría ser necesaria para detectar ácaros de demodex, como por ejemplo en las presentaciones granulomatosas. Sería útil como herramienta de diagnóstico en ciertas áreas corporales como los espacios interdigitales (pododemodicosis) que son difíciles de abordar a través del raspaje. También se indica en ciertas razas de perros como el shar-pei donde el exceso de mucina hace complejo su diagnóstico.

Diagnóstico diferencial
Dentro de los diagnósticos diferenciales debemos contemplar tres aspectos importantes, la extensión, el tipo de lesión como así también la edad de presentación.

En los cachorros que presentan lesiones de tipo alopécicas, descamativas y eritematosas que se localizan fundamentalmente en la zona de cabeza y miembros uno de los principales diagnósticos diferenciales que debemos considerar son las dermatofitosis. Por el otro lado, si las lesiones son de tipo papular y/o pustuloso dentro de nuestros diagnósticos diferenciales debemos incluir también las foliculitis bacterianas primarias, el impétigo, la celulitis juvenil y el acné (Scott y col., 2013).

En las formas de presentación generalizada con lesiones de tipo descamativo, los síndromes seborreicos primarios como secundarios, las endocrinopatías, y algunas enfermedades inmunomediadas deben incluirse como diagnósticos diferenciales, en tanto que las formas de presentación generalizada con lesiones pustulosas deberán diferenciarse principalmente de las foliculitis/forunculosis bacterianas primarias (Scott y col., 2013).

Tratamiento
En lo referente a los tratamientos adecuados para ser aplicados en pacientes con esta patología, tanto las nuevas como las viejas terapias tienden a ser eficaces. Gracias al avance y al desarrollo de la industria farmacéutica, los márgenes de seguridad se han visto incrementados como así también se ha conseguido una mayor facilidad en la posología de los fármacos a utilizar, resultando en tiempos más cortos para alcanzar la cura clínica (Blanco y col., 2017). El abordaje de la demodicosis en muchos casos requiere un enfoque multimodal, en función a la edad de aparición y su extensión, contemplando además la existencia de complicaciones infecciosas cutáneas secundarias como también procesos sistémicos subyacentes facilitadores de la proliferación del ácaro. Por lo tanto, es indispensable tanto en la forma localizada como generalizada, ya sea de presentación juvenil o adulta, controlar y resolver cualquier factor predisponente o perpetuante, así como cualquier factor relacionado con desbalances de la inmunocompetencia del paciente.

En la forma de presentación localizada como ya se mencionó, se espera la resolución espontánea de las lesiones en 6-8 semanas, por lo cual no está indicado el tratamiento sistémico en esta forma de presentación, pero se recomienda en estos casos evaluar el estado nutricional y optimizar el estado sanitario del paciente (Mueller y col., 2011). Por lo tanto, estos pacientes requieren un seguimiento clínico al cabo de 3-4 semanas donde las lesiones deberían haber mejorado notablemente en aspecto y sería necesario mediante el raspaje de las mismas, evaluar la presencia del ácaro (habrían disminuido el número de adultos vivos, y sus formas juveniles) en caso contrario, la enfermedad estaría progresando a la forma de demodicosis generalizada. Por el contrario, en la forma de presentación generalizada, es adecuado instaurar un tratamiento acaricida a largo plazo (Mueller y col., 2011). Hasta no hace mucho tiempo dos formas de tratamiento fueron consideradas standard y generalmente efectivas para la demodicosis generalizada canina: los baños con Amitraz semanal y las lactonas macrocíclicas oral, especialmente ivermectina.

Amitraz
Concentraciones al 0,025-0,06 % cada 7 días ha demostrado ser efectivo en la demodicosis generalizada canina. Su eficacia clínica aumenta incrementando su concentración y/o frecuencia en los baños, por lo cual se recomienda en los casos refractarios. Esta solución debería ser aplicada cuidadosamente con una esponja embebiendo la piel del paciente y sin enjuagar, dejando que la misma se seque al aire. Se sugiere cortar el pelo en los caninos de manto largo para optimizar los resultados. En las pododermatitis demodéccicas los pediluvios con amitraz diario acompañado de otras modalidades terapéuticas podría ser necesario y sería muy beneficioso para su resolución. Aunque probablemente esta modalidad de terapia tópica es menos efectiva comparada con la ivermectina en perros con demodeccia adulta, es más segura en pacientes con la mutación del gen ABCB1. No obstante hay que tener precaución con los efectos adversos principalmente en cachorros y razas pequeñas, describiéndose en los pacientes afectados signos de depresión, somnolencia, ataxia, polifagia, polidipsia, vómitos y diarrea. Por lo tanto, esta modalidad se recomienda realizarla en lugares ventilados (Mueller y col., 2011) .

Las avermectinas son lactonas macrocíclicas, si bien su uso no está con licencia autorizada para ser utilizado en el tratamiento de la demodicosis canina, el uso oral de ivermectina ha demostrado ser una alternativa efectiva, viéndose acortados los tiempos de tratamiento. La dosis recomendada es de 0,3-0,6mg/kg/día (Mueller y col., 2011). Si bien tiene mejor efecto que el amitraz en la demodeccia de presentación adulta, su uso debe ser evaluado por los efectos neurológicos que puede ocasionar. Se han descriptos individuos homocigotas con la mutación del gen MDR1 que son extremadamente sensibles a los efectos de la ivermectina, entre las razas descriptas se mencionan los Collies, Pastor de Shetland, Border colllie, Viejo pastor inglés, Whippet y sus cruzas. También debemos considerar si el paciente recibe otros fármacos inhibidores de la glicoproteína P (spinosad, azoles, eritromicina) que interfiere con las lactonas macrocíclicas y aumentan los riesgos de toxicidad de las mismas cuando se administran juntas. Se recomienda comenzar con dosis subóptimas de 0,1mg/kg/día e ir aumentando c/48-72hs hasta alcanzar la dosis mínima efectiva y ante la aparición de signos gastrointestinales como ser hipersalivación, vómitos, diarreas, se debe interrumpir el tratamiento para evitar los cuadros más severos neurológicos que cursan con midriasis, ceguera, ataxia, depresión y postración, que incluso podrían provocar la muerte del animal.

Milvemicina oxima
Es una opción terapéutica aprobada que demostró ser efectiva para el tratamiento de la demodeccia generalizada canina a la dosis de 0,5-2 mg/kg/día. Es considerada segura a la dosis de 0,6mg/kg/día en perros homocigotas para el gen MDR1 (Mueller y col., 2011). No obstante debemos considerar que no está disponible en nuestro país y su uso es costoso a largo plazo.

Doramectina
Este tratamiento puede ser una buena opción para los perros con dificultad para recibir medicación oral. La Doramectina administrada semanalmente a través de aplicaciones subcutáneas resulta una alternativa útil y bien tolerada para el tratamiento de la demodeccia generalizada canina. Estudios anteriores han demostrado una remisión del 94,9% con dosis de 0,6mg/kg/semana. A pesar de la baja incidencia en efectos adversos este tratamiento tiene un riesgo de neurotoxicidad similar a la ivermectina. Los signos clínicos de toxicidad incluyen, ceguera, inquietud, depresión del S.N.C., hipersalivación, taquipnea, ataxia, desorientación y bradicardia (Mueller y col., 2011).

Moxidectina
Basándonos en evidencias publicadas la moxidectina ha sido utilizada a dosis de 0,2-0,5mg/kg/día oral con resultados clínicos y efectos adversos similares a la ivermectina. También está disponible en una formulación spot-on al 2,5% combinada con imidacloprid 10% (Mueller y col., 2011). Ciertos estudios demostraron que esta forma de presentación tópica suele ser efectiva en las formas de Demodeccia juvenil no tan severas, por lo tanto, es una opción aplicarla semanalmente en aquellos perros con demodeccia juvenil con presentación incipiente, evitando así la potencial toxicidad descripta con las otras avermectinas. Es también segura en los perros homocigotas MDR1. Este tratamiento debe ser mantenido semanalmente por un mes después de haber obtenido 2 raspaje negativos mensuales.

Isoxazolinas
Recientemente contamos con las Isoxazolinas una terapia novedosa y efectiva que cambió el enfoque terapéutico de la demodicosis canina, las cuales son de administración oral y efecto sistémico. Si bien estas moléculas aparecieron en el mercado en el año 2013 solo se comercializaban como tratamientos pulguicidas y garrapaticidas hasta que comenzó a observarse y estudiarse su utilización en patologías como la demodeccia, incluso para sarna sarcóptica y otodéctica. El mecanismo de acción de estas drogas se basa en el bloqueo funcional de los canales de cloro activados por la unión a ligando (receptores de GABA y glutamato) en el sistema nervioso central de insectos y ácaros, lo que impide la entrada de los iones cloro por los canales iónicos de GABA y glutamato llevando a un aumento en la estimulación nerviosa de los parásitos hasta provocar su muerte. Este mecanismo de acción es selectivo sobre los canales de los parásitos, convirtiéndola en una droga muy segura incluso en Collies y pacientes con mutación del gen MDR-1 (Vicente y Lorente, 2017). Las Isoxazolines hasta ahora aprobadas para uso veterinario son afoxolaner, fluralaner, sarolaner, solo para administración oral en perros. Datos de seguridad tomados durante estudios de campo en Europa y en USA mostraron que estos productos son bien tolerados por los caninos. Los efectos adversos que podemos encontrar son babeo, falta de apetito, vómito y diarrea después del primer día de tratamiento. Dentro de las Isoxazolinas que encontramos hoy en el mercado, las marcas comerciales son Bravecto® Laboratorio MSD (Principio activo: Fluralaner. Dosis 25-56 mg/kg) y NexGard® Laboratorio Merial (Principio activo: Afoxolaner. Dosis: 2,5 mg/kg).

Tratamiento de la infección bacteriana secundaria
En algunos casos de demodeccia generalizada como consecuencia de la alteración que provoca la proliferación desmedida del ácaro, se le suma una infección bacteriana secundaria complicante y agravante del cuadro clínico (FOTO 12 y 13). En esos casos sospechosos, es esencial recurrir a la toma de muestra y posterior citología para identificar una infección bacteriana asociada y poder implementar una adecuada terapia antimicrobiana. La terapia tópica acelera la resolución de la infección y contribuye a mejorar y reestablecer el estado de la piel removiendo las costras y exudado que podrían contener ácaros y mediadores inflamatorios sumando beneficios y alivio a nuestro paciente. Los shampoos antimicrobianos (peróxido de benzoilo 2% clorhexidina 2-3%) son los comúnmente recomendados 1-2 veces por semana (Mueller y col., 2011).

Foto 12. Se observa lesión inflamatoria con alopecia, úlceras, fistulas y costras localizada en la región periocular de un canino de raza Rotweiller adulto cuya citología reveló signos de infección (Infección bacteriana secundaria).

 

Foto 13. Se observan lesiones eritematosas, alopécicas y rezumantes en cara, cuello y miembros anteriores en un canino mestizo adulto con demodicosis generalizada cuya citología reveló signos de infección (Infección bacteriana secundaria).

Duración del tratamiento, monitoreo y pronóstico
La mejoría de las lesiones siempre precede a la cura clínica definitiva, por lo tanto la ausencia del ácaro ante la observación microscópica definiría el fin del tratamiento. En general se indican controles cada 3-4 semanas con raspajes de varias áreas afectadas (3-5 lesiones). Se recomienda continuar por un mes más de tratamiento luego de 2 raspajes mensuales negativo (Mueller y col., 2011). No obstante, en los casos más complejos se sugiere el seguimiento del paciente con controles periódicos durante 12 meses por posibles recidivas.

Actualmente el pronóstico de la demodicosis canina es bueno, sin embargo, en aquellos pacientes con una enfermedad subyacente incurable o pobremente controlada no podrá nunca ser curada y requerirá terapia a largo plazo.

Conclusión
Para finalizar, es interesante remarcar que a pesar que la demodicosis es una patología en muchos casos subestimada, aún quedan por dilucidar muchos aspectos acerca de su fisiopatología así como también esclarecer que causas o desórdenes humorales, celulares y/o inmunológicos promueven el desarrollo de las diferentes formas de presentación clínica. Además es importante remarcar, el gran avance científico tecnológico y la implementación de técnicas como el PCR, así como el desarrollo de nuevos fármacos que poseen mayor rango de seguridad y que permiten alcanzar la cura definitiva en periodos más cortos de tiempo.

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