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mayo 2021

Tuberculosis. Una zoonosis milenaria .

CR Vet (R) Roberto Rufino Caro
Ciberboletín Nro 125 de la Asociación Argentina de Historia de la Veterinaria (ASARHIVE).

Introducción
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa del hombre y de los animales, causada por bacterias del género Mycobacterium, con gran variedad de cuadros clínicos, dependiendo de los órganos afectados. Es una de las zoonosis más antiguas de la historia y aún hoy, a pesar de los avances científicos y sociales alcanzados, continúa siendo un inminente peligro para la salud.

Constituye un compromiso político de todas las naciones, desarrollar y mejorar programas y servicios de salud, para lograr un óptimo desempeño en la lucha contra esta enfermedad.

La eterna enemiga de la humanidad La tuberculosis es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia. Se estima una antigüedad entre 15.000 y 20.000 años. Un estudio publicado en la revista “The Lancet” en el año 2005, estimó que la tuberculosis podría haber existido en ancestros humanos primitivos, que vivieron hace tres millones de años en el este de África. Una de las teorías más aceptadas sobre el surgimiento del género Mycobacterium es la ofrecida por el médico croata e historiador de la medicina Mirco Drazen Grmeck, (1924-2000) en 1983. Según su modelo, el antepasado común, denominado Mycobacterium archaicum, germen de vida libre y abundante en la naturaleza, habría dado origen a los modernos Mycobacterium, incluyendo a las especies patógenas del hombre y los animales. Se cree que, en algún momento de la evolución alguna especie de estos Mycobacterium, saltó la barrera biológica por presión selectiva, y pasó a tener un reservorio en animales. Esto, posiblemente dio lugar a un primer espécimen de Mycobacterium bovis, que es la aceptada por la mayoría de los expertos, como la más antigua de las especies que integran el denominado “complejo Mycobacterium tuberculosis”, que incluye a Mycobacterium tuberculosis (o bacilo de Koch, en honor a su descubridor), Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti y otros. El siguiente paso, sería el pasaje del Mycobacterium bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticación de los animales, especialmente bóvidos salvajes, por parte del hombre. Según esta teoría, se trataría de una especie joven, aunque bastante anterior a la otra gran patógena del grupo, el Mycobacterium leprae, agente etiológico de la lepra en el hombre, y que se habría originado a partir de una bacteria de los roedores. Todas estas hipótesis, se basan en estudios de genética molecular y secuenciación del genoma de los microorganismos, con aplicación de técnicas biomoleculares en la mayoría de los tejidos analizados.

Otras investigaciones más recientes, llevadas a cabo por científicos de la Universidad College de Londres y de la Universidad de Tel Aviv (Israel), en un poblado neolítico precerámico llamado “Alit-Yam”, de 5.000 a 9.000 años de antigüedad, cubierto por las aguas del mar Mediterráneo, frente a las costas de la ciudad de Haifa (Israel), encontraron en restos humanos ADN y lípidos de la pared celular del Mycobacterium tuberculosis, el principal agente causal de la tuberculosis del hombre. Los investigadores sostienen que es sin duda una cepa humana de la tuberculosis, lo que contrasta con la teoría aceptada por muchos, de que la tuberculosis humana habría evolucionado a partir de la tuberculosis bovina.

Las primeras evidencias de la enfermedad en humanos, se han encontrado en restos óseos del período Neolítico, en un cementerio próximo a Heidelberg (Alemania), supuestamente pertenecientes a un adulto joven y datadas en torno a los 5.000 años, antes de nuestra era. También se han encontrado datos sugestivos de Tuberculosis en momias egipcias, datadas entre los años 3000 y 2400 a.C. El caso más evidente y que ofrece menos dudas, es el de la momia de “Nesperehan”, sacerdote de Amon, descubierta por Grebart, en 1881, que presenta una angulación característica de las últimas vértebras dorsales y primeras lumbares, provocada por la destrucción del cuerpo vertebral, así como un absceso en el músculo psoas, (Mal de Pott) combinación muy sugestiva de tuberculosis. Existen notificaciones de hallazgos muy similares, en otras momias como la de “Philoc”, otro sacerdote de Amon, o las halladas en el cementerio de Tebas, del primer siglo de nuestra era. Parece bastante probable la hipótesis de que el mismo “Amenophis IV” y su esposa “Nefertiti”, murieran de esta enfermedad, e incluso se apunta a la existencia de un hospital para tuberculosis en Egipto, ya desde el año 1000 a.C. En el papiro de Ebers, importante documento médico egipcio datado en el año 1550 a. C., se describe una consunción pulmonar asociada a adenopatías cervicales, que muy bien podría ser la descripción del cuadro clínico de la Tuberculosis pulmonar.

Algunas referencias del Antiguo Testamento, precisamente en el quinto libro de La Biblia, y el último texto de la Torá (la ley o enseñanza de DIOS) Deuteronomio capítulo 28, versículo 22, hacen mención a una enfermedad consuntiva, que habría afectado al pueblo hebreo durante su esclavitud en Egipto, y luego en su viaje hacia Canaán, la Tierra Prometida.

Las denominaciones que recibió esta enfermedad en las diferentes culturas fueron: Sosha en la India; Phythysis o Phthisis (tisis) en Grecia; Comsuptione latina; Tabes en la antigua Roma; Schachepheth en el hebreo antiguo; Chakyocay, en el Imperio Inca, hacen todas referencia a “secar o consumir”, debido al aspecto debilitado y de extrema delgadez de los afectados.

En Oriente, las primeras referencias de esta enfermedad en las civilizaciones asiáticas, las encontramos en los “Vedas”. En el más antiguo, el Rig-Veda, 1.500 años a. C, a la tuberculosis se la denomina “Yaksma”. En el Athawa-Veda, aparece otro nombre, Balasa, y surge por primera vez una descripción escrita de la “escrófula”, variante de la Tuberculosis, en la que los ganglios linfáticos, cargados de Mycobacterium pueden ulcerarse, dando lugar a lesiones características. Los hindúes recomendaban como tratamiento para este mal, la leche de mujer, algunas carnes y vegetales y reposo físico, aunque reconocían la dificultad que suponía su curación.

En el Ayurveda, datado en el año 800 a. C., se incluye al manual de medicina conocido como “Susruta Samhita”. Susruta es el supuesto autor, aunque no se conoce nada de este individuo, y la datación de esta compilación es confusa, según los autores, entre 800 años a. C. y 400 años d.C. En este tratado se describen algunos tratamientos, principalmente quirúrgicos, pero también algunas recomendaciones para tratar la “fiebre lenta o consumidora”, como un ungüento derivado del pino, de propiedades balsámicas, así como los climas de territorios elevados y paseos a caballo. Esta es, por lo tanto, la primera referencia al tratamiento por el clima de la tuberculosis. También se recoge en este tratado, una afirmación que adelanta los métodos diagnósticos de percusión-auscultación, para conocer las enfermedades del pulmón. Dice que se debe auscultar atentamente con el oído los rumores de la respiración y las alteraciones de la voz.

En las “Leyes de “Manu” (1100 a. C.) se declara impuros a los enfermos de tisis y se prohíbe a los brahmanes contraer matrimonio con cualquier mujer que tenga en su familia a algún enfermo con este mal. El texto médico del Emperador chino Shennong (2700 a. C.) menciona esta enfermedad, detallando los abundantes medios aconsejados para su tratamiento. Un familiar suyo, el Emperador Amarillo Huang Di es el autor del Nei Ching, otro texto médico clásico chino, en el que se describen algunas enfermedades pulmonares, que apuntan en su origen a la tuberculosis. Aparecen referencias a tos persistente, hemoptisis, las adenopatías cervicales o las deformidades óseas. El primer texto clásico de la literatura griega en mencionar esta enfermedad es el de Heródoto. (484-425 a. C), padre de la disciplina histórica en occidente. Este autor relata en su Libro VII de su “Historiae”, cómo uno de los generales de Jerges, abandona la campaña contra Grecia, debido al agravamiento de su tisis.

Hipócrates de Cos (460-370 a. C.) describe un cuadro clínico en el libro I de su “Tratado sobre las Enfermedades”, que denomina tisis. Dice que es la causa más frecuente de las enfermedades de su tiempo y casi siempre fatal, llegando a prevenir a los médicos de visitar a pacientes con tisis, para salvaguardar su reputación. La describe en la población de entre 18 y 35 años, caracterizada por supuración pulmonar y su posterior ulceración. La mayor parte de los casos a los que se atribuye esta enfermedad, se corresponden con los diferentes tipos de Tuberculosis (pulmonar localizada, miliar, etc.) aunque bajo esta etiqueta incluye otras patologías de síntomas parecidos (tumores pulmonares, empiemas, abscesos de origen no tuberculoso, etc.). Observa una relación característica entre padres e hijos con la enfermedad, por lo que le atribuye un patrón hereditario, propone una teoría etiológica, sobre la base de un exceso de flema en los pulmones procedente del cerebro.

Aristóteles (384-322 a. C.) comunica por primera vez la posibilidad de contagio, a través de la respiración.

Lucrecio (98-55 a.C) en su “De la naturaleza de las cosas” enuncia un axioma cuya popularidad se extiende hasta prácticamente El Renacimiento, y dice: La tisis es difícil de diagnosticar y fácil de tratar en sus primeras fases, mientras que resulta fácil diagnosticar y difícil de tratar en su etapa final.

El italiano Nicolás Maquiavelo (1469-1527) considerado el Padre de las Ciencias Políticas Modernas, repetirá estas mismas palabras casi 16 siglos más tarde.

Plinio el joven (61-112 d. C.) sobrino de Plinio el viejo, redacta un tratado sobre el tratamiento de la tos y de la hemoptisis, recomendando largos viajes por mar, un clima seco y buena dieta como tratamiento.

 Marco Viturbio durante el gobierno de Augusto (61 a. C.-14 d. C.), aconseja sobre la localización más adecuada de las casas para prevenir la aparición de enfermedades y mejorar la de los enfermos de tisis.

También Celso (siglo II d. C.) se interesa por la enfermedad y describe 3 formas de consunción: atrofia, caquexia y tisis.

Galeno de Pérgamo el más eminente médico griego después de Hipócrates (129-201 d. C.), define la tisis como una ulceración de los pulmones, tórax o garganta, caracterizada por tos, fiebre y consunción del cuerpo por el pus. Clasifica a la tuberculosis dentro de las enfermedades transmisibles como la peste, la sarna y sus propuestas terapéuticas se mantendrán durante muchos siglos: reposo, antitusígenos (opio), gárgaras de ácido tánico mezclado con miel como astringente para la hemoptisis y dieta.

Pero el fragmento más interesante y adelantado a su época, lo encontramos en la obra del médico romano Areteo de Capadocia (120-200 d. C.), sobre las causas y los síntomas de la enfermedad.

En el primer volumen de este texto, se describen con asombroso rigor los principales síntomas de la enfermedad: la febrícula vespertina, la diaforesis o exceso de sudoración, el síndrome general (astenia, anorexia, adelgazamiento) y la expectoración característica.

En otra obra suya “De la curación de las enfermedades crónicas”, describe algunas propuestas terapéuticas, similares a las de Plinio, a las que añade la ingesta de abundante leche.

A su escuela ecléctica perteneció también Rufo de Efeso (siglo I d. C.), quien en su obra “Artis Medicae Príncipes” (capítulo VIII: 26) describe la fase final de un enfermo de tuberculosis hasta su muerte.

En América del Norte, los arqueólogos han encontrado tuberculosis en los huesos de los antiguos bisontes, que vivieron en Wyoming hace alrededor de 17.000 años.

En América del Sur, las primeras evidencias de la enfermedad se remontan a la “Cultura Paracas”, entre los años 75 y 100 d.C.

Aunque el hallazgo más notable pertenece a la momia de un niño Inca del año 900 d. C., en el que han podido aislarse muestras del Mycobacterium.

Varios estudios sobre esqueletos de Sonoma (California), Nazca (Perú) y Chavez Paz (Arizona), confirman la extensión y abundante difusión de la enfermedad en todo el continente americano.

Edad Media y Renacimiento
Durante la Edad Media no se produjeron avances en el conocimiento de la Tuberculosis. La medicina árabe (Rhazes, Avicena) seguía considerándola una enfermedad generalizada, contagiosa y de difícil tratamiento.

El médico hispano Maimónides (Moisés ben Maimón 1138-1204) fue el primero en describir esta enfermedad en los animales.

Arnau de Vilanova (médico y teólogo español, 1238-1311) describe una teoría etiopatogénica similar a la de Hipócrates, consistente en la de un humor frío que cae gota a gota desde la cabeza a los pulmones.

Dentro de la concepción teocentrista, propia de la época se van introduciendo terapias alternativas de carácter sobrenatural. A partir de los siglos VII y VIII con la extensión del cristianismo, se incorporan a las ceremonias de coronación, los ritos de unción real, que otorgan un carácter sagrado a la monarquía.

A estos reyes ungidos se les atribuyen propiedades mágico-curativas. La más popular es el “Toque del Rey”: Felipe el Hermoso; Roberto II, el Piadoso; San Luis de Francia o Enrique IV de Francia, tocaban las úlceras (escrófulas) de los enfermos, pronunciando las palabras rituales “El rey te toca, DIOS te cura”. Los reyes franceses peregrinaban a Soissons para celebrar la ceremonia, y se afirma que Felipe de Valois (1328-1350), llegó a tocar a 1.500 personas en un día. Por estos hechos a la Tuberculosis en ese período se la conocía también como “Mal del Rey”.

El médico italiano Girolamo Fracastoro (1478-1553) fue el primero en dar una teoría microbiana de la enfermedad, aunque cometió el error de identificar la tisis con la viruela.

Paracelso (médico, alquimista y astrólogo suizo, (1493-1553) adopta y propone una actitud indiferente hacia la tisis por considerarla una enfermedad incurable.

Siglos XVII y XVIII
El médico y anatomista alemán Franciscus Sylvius (Silvio, 1614-1672) fue quien encontró asociaciones entre las diferentes formas de Tuberculosis (pulmonar, ganglionar, etc.). Fu el primero en describir el tubérculo con su proceso de reblandecimiento y afirma que la tisis es la escrófula de los pulmones. La descripción anatómica y patológica exacta de la enfermedad la publicó en su obra “Opera Médica” en la cual describe los tubérculos, su progresión a abscesos, cavidades y empiema de los pulmones.

 Thomas Willis (1621-1675, médico y anatomista británico que describió por primera vez el polígono vascular del cerebro que lleva su nombre), realizó un exhaustivo trabajo de autopsia sobre pacientes fallecidos por Tuberculosis y concluyó que no se puede hablar de tisis si no existe ulceración pulmonar.

Richard Morton (médico inglés, 1637-1698) es el autor de “Phthisiología”, la primera obra monográfica de la enfermedad, (publicada en el año 1.689) y que presenta todos los conocimientos sobre la tisis hasta ese momento.

Los estudios de los médicos Giovanni Battista Morgagni (1682-1771, Italia) y Pierre Joseph Desault (1675-1737, Francia) los llevó afirmar que el esputo de los pacientes con Tuberculosis pulmonar, es la principal fuente de contagio, teoría que caerá en el olvido hasta bastante tiempo después, aunque Morgagni consiguió modificar las leyes de la Tuberculosis, considerándola desde entonces como una enfermedad contagiosa y sobre la que había que tomar una serie de medidas de desinfección e higiene especiales. Se negaba a hacer autopsias y se lo prohibió a sus alumnos, en personas fallecidas por esta enfermedad.

El médico inglés Benjamín Marten (1690-1752), publicó en el año 1719, una obra titulada “Una nueva teoría de los consumos, más especialmente la tisis o consumo de los pulmones”, en la que propone que la causa de la Tuberculosis son unas criaturas vivientes maravillosamente diminutas, (similares a las observadas al microscopio por el holandés Anton van Leeuwenhoek en 1.695) capaces de sobrevivir en nuestro cuerpo, y expresa la teoría del contagio de una persona sana a partir del contacto con una persona enferma. En esos tiempos esta teoría es rápidamente rechazada, por considerarla absurda.

En el año 1770 el médico británico John Fothergill (1.712-1.780) describe la meningitis tuberculosa y Sir Percival Pott, (1.714-1.788) cirujano inglés, describe las lesiones en las vértebras que llevan su nombre (Mal de Pott). Leopold Auenbrugger, médico austríaco (1722-1809) desarrolla en 1.761 la percusión como método de diagnóstico. Durante el ejercicio de su profesión se dio cuenta de que, golpeando ligeramente el tórax de sus pacientes, podían intuirse las cualidades de los tejidos y órganos subyacentes. Tomó la experiencia de su padre que golpeaba los barriles de vino en la bodega de su hotel para conocer la cantidad de su contenido. Publicó sus hallazgos en un artículo, pero no fue bien aceptado por el cuerpo médico de la época. El reconocimiento del valor de este examen físico, llegaría en el año 1797, de la mano de Jean-Nicolas Corvisat (1.755-1.821) médico de Napoleón, en Francia y del médico Joseph Skoda en Viena (1.805- 1.881), República Checa.

William Stark (1.741-1.770), médico británico estructura y publica la primera teoría unicista, que atribuye las diferentes formas de la Tuberculosis, al mismo proceso patogénico, siendo cada forma un estadio evolutivo diferente, tras su estudio y desarrollo de los tubérculos pulmonares. Esta tesis va cobrando fuerza y recibe apoyo de otros médicos notables de la época como el escocés Mathew Baillie (1761-1823).

En el año 1.803, el médico y anatomopatólogo austríaco Aloys Rudolph Vetter (1765-1806), publicó un tratado sobre tuberculosis en el que describía tres tipos de progresión de la enfermedad: la inflamatoria, que ulcera y forma cavernas pulmonares; la tabes pulmonis, que forma tubérculos con un tipo especial de pus similar al queso y la tisis, que afecta a los ganglios, equivalente a la escrófula.

La incidencia de la tuberculosis fue aumentando progresivamente durante la Edad Media y El Renacimiento.

La epidemia de Tuberculosis en Europa, probablemente iniciada a principios del siglo XVII y que continuó durante doscientos años fue conocida como “La Peste Blanca” o “Plaga Blanca”, por la palidez de los enfermos y para diferenciarla de la “Peste Negra” o Bubónica. Los fallecimientos por Tuberculosis eran considerados inevitables, siendo en el año 1650 la principal causa de muerte. La alta densidad de la población, debido a los desplazamientos masivos de campesinos a las ciudades en busca de trabajo por la revolución industrial, crearon el ambiente propicio para la propagación de la enfermedad, (pobreza hacinamiento, jornadas interminables de trabajo, alimentación deficiente, viviendas en condiciones de humedad y poco ventiladas, etc.).

Siglos XIX y XX.
Los avances científicos El médico anatomopatólogo francés René Théophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826), diseñó un instrumento cónico de madera al que denominó estetoscopio. Esta sencilla invención le permitió revolucionar la forma de auscultación de los pacientes, que tradicionalmente se basaba en colocar el oído del médico directamente sobre el pecho de la persona. Con este instrumento Laënnec describe una serie de enfermedades torácicas y en particular la tuberculosis, las cuales fueron publicadas en el libro “De la auscultación mediata”. Se afanó por corroborar que sus hallazgos auscultatorios se correspondían con lesiones pulmonares, realizando observaciones comparativas entre los hallazgos en vida y la disección posterior de los pacientes tras el fallecimiento. Laënnec murió a los 45 años de tuberculosis, contraída en el contexto del estudio de sus pacientes y cadáveres infectados.

En París se rebautizó con su nombre al principal hospital especializado en Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (el antiguo Hospicio de Incurables).

Su trabajo se completó con el de otro médico francés Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), quien tras basarse en más de ciento veinte casos clínicos y varias autopsias, corroboró la teoría de la “unicidad” y describió varias formas de tuberculosis extrapulmonares.

Rudolf Ludwig Carl Virchow (1821-1902) Prusia, considerado el Padre de la Patología, se opuso en un principio a la teoría unicista, pero finalmente debió aceptarla por las evidencias ofrecidas posteriormente.

En el año 1839 Johan Lukas Schonlein médico alemán (1793-1864) profesor de medicina en Zúrich, propone por primera vez, el vocablo “tuberculosis” por los tubérculos pulmonares asociados a la enfermedad conocida hasta entonces como tisis.

Por su parte el médico militar y profesor francés Jean Antoine Villemin (1827-1892), inicia en 1865 una serie de experimentos con el fin de demostrar la naturaleza infecciosa de la tuberculosis.

Villemin inoculaba tejidos tuberculosos provenientes de hombres y del ganado en diversos animales (principalmente conejos), reproduciendo en forma exitosa la enfermedad.

De esta manera concluyó que la tuberculosis consiste en una afección específica causada por un agente inoculable. A pesar de la importancia de sus descubrimientos, los trabajos de Villemin no recibieron el reconocimiento de los médicos de la época. Sus hallazgos causaron grandes controversias y se formó una comisión la que después de analizar sus experimentos concluyó “Estas ideas no se asientan sobre bases firmes”.

Con el tiempo debieron ser aceptadas por todos.

En el año 1882 el médico alemán Robert Heinrich Hermann Koch (1843- 1910) Reino de Hannover, empleó un novedoso método de tinción y lo aplicó a muestras de esputo procedentes de pacientes con Tuberculosis, revelándose por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis, o posteriormente bacilo de Koch, en su honor.

Cuando inició su investigación Koch conocía los trabajos de Villemin y de otros continuadores de su experimento, como Julius Friedrich Cohnheim (1839-1884) médico patólogo judeo-alemán, o Carl Julius Salomonsen (1849-1924), médico danés. También tuvo a su disposición las muestras del pabellón de tísicos del Hospital de la Charité de Berlín. Anteriormente había trabajado con otra enfermedad del ganado y que se podía transmitir al hombre, el “Carbunco” y de la cual también descubriría al agente causal, el Bacillus anthracis. Comenzó a desarrollar métodos de cultivo de muestras de tejido, lo que lo puso en el camino del descubrimiento que comenzaría con una observación en su laboratorio el 18 de agosto de 1881. Durante una tinción de material procedente de tubérculos recién formados con azul de metileno, descubrió unas estructuras de forma alargadas que no podía ver si no aplicaba dicho colorante. Para mejorar el contraste decidió añadir marrón de Bismarck, descubriendo que dichas estructuras se volvían así brillantes y transparentes.

Y aun mejora la técnica empleando álcalis, hasta determinar su concentración más adecuada, para la visualización de los bastones. Había encontrado la coloración que permitía teñir la particular cubierta del bacilo tuberculoso: una mezcla de fucsina y anilina, cuyas propiedades básicas permitían visualizar al microorganismo.

Posteriormente intentó cultivar el germen en el laboratorio. Tras varios intentos y después de probar con distintos medios de cultivo, logró incubarlo en suero sanguíneo coagulado a una temperatura de 37°C. La prueba definitiva la logró inoculando cultivos puros de lo que el mismo ya llamaba bacilo tuberculoso en conejos, y observó que todos estos animales morían con los mismos síntomas de la tuberculosis y que de sus cadáveres logró recuperar nuevamente el microorganismo. Finalmente hizo públicos sus resultados en la Sociedad Fisiológica de Berlín, el 24 de marzo de 1882, y el 10 de abril de ese año, presentó un artículo titulado “De la etiología de la Tuberculosis”, en el que demostró de manera inequívoca y exhaustiva, que el Mycobacterium, es el causante único de la tuberculosis en todas sus variantes.

También trabajó con otros microorganismos que causan enfermedades en el hombre y los animales, lo que lo llevó a enunciar los postulados, que llevan su nombre “Postulados de Koch”.

Los médicos Theobald Smith (1859-1934) y Edward Livingston Trudeau (1848-1915) en Estados Unidos, verificaron y confirmaron los resultados de Koch, y también Paul Ehrlich, (1854-1915), Silesia, Franz Ziehl (1857- 1926), bacteriólogo alemán y Friedrich Carl Adolf Neelsen (1.854-1.894), médico alemán. Estos dos últimos, además mejoran el método de tinción, que a partir de entonces se conocerá como “Tinción de Ziehl –Neelsen”.

En 1.908 el mismo Koch desarrolló la tuberculina, en colaboración con el veterinario francés Camille Guérin (1872-1961), un derivado proteico purificado estándar del bacilo (denominado PPD), que creyó útil como agente inmunizante (vacuna), pero con resultados desalentadores.

Charles Mantoux (1877-1947 médico francés, en el año 1908 depuró el PPD y lo administró por vía intradérmica como método de diagnóstico, debido a que determinó que dicha inoculación, generalmente en el antebrazo, genera una respuesta inmunitaria distinta, si el paciente tuvo contacto previo con el bacilo tuberculoso o si no ha tenido contacto.

En la segunda mitad del siglo XIX se consideraba que el aire fresco y una adecuada alimentación, tenían un efecto beneficioso sobre los pacientes tuberculosos. Basado en este concepto el médico Herman Brehmer, nacido en Kurtsch (Silesia) y con la ayuda de Alexander von Humboldt, crea en 1859 el primer sanatorio en la región montañosa de Silesia, Alemania a 650 metros sobre el nivel del mar y luego surgen otros alrededor del mundo.

Con posterioridad al descubrimiento del bacilo, Carlos Forlanini, introduce el método del neumotórax artificial en el tratamiento de la enfermedad en 1892. En 1887 se creó en el Reino Unido, el Primer Dispensario Antituberculoso por sir Robert Phillip y otro en Edimburgo en 1.889, seguido por Léon Calmette que inauguró el primer Dispensario francés en Lille, en 1902.

Edward L Trudeau en 1884 fundó el sanatorio Saranac Lake, el primero en Estados Unidos.

En 1893 se fundó en Mar del Plata, Argentina el Primer Sanatorio Latinoamericano, aunque habitualmente se menciona como a uno de los pioneros y más importante al de Santa María, en las Sierras del Valle de Punilla Córdoba, Argentina, fundado por el médico tisiólogo Fermín Rodríguez en 1910.

Un avance importante en el desarrollo de la ciencia y en el conocimiento de la enfermedad, fue el descubrimiento de los Rayos X, por Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923), ingeniero mecánico y físico alemán que constituyó un elemento de trascendental importancia para el diagnóstico, no solo de la tuberculosis, sino de prácticamente casi todos los procesos que afectan otras regiones del organismo. Su presentación se realizó el 28 de diciembre de 1.895. (Premio Nobel de Física, en 1901).

Otro aspecto que revela la lucha del hombre contra esta enfermedad es la celebración en 1899 del “Primer Congreso Internacional de Tuberculosis” en Berlín.

A principios del siglo XX, dos científicos franceses del Instituto Pasteur, el médico Léon Charles Albert Calmette (1863-1933) y el veterinario JeanMarie Camille Guérin, (1872-1961) comenzaron sus investigaciones para la elaboración de una vacuna antituberculosa. Al descubrir un medio de cultivo (papa biliada glicerinada) capaz de reducir la virulencia del microorganismo, decidieron trabajar con una cepa de Mycobacterium bovis suministrada por el veterinario francés Edmond Isidore Etienne Nocard, (1850-1903) obteniendo a través de más de docientos pasajes en cultivos, una variante atenuada, denominada posteriormente como Bacilo de Calmette – Guérin (o “BCG”).

En el año 1921 el médico pediatra Bernard B Weill- Hallé (1.875-1.958) aplicó por primera vez la vacuna en un niño y se iniciaron los primeros ensayos en personas adultas y niños, (incluyendo recién nacidos) notificándose su seguridad. Con posterioridad se realizaron cientos de estudios en todo el mundo con el objetivo de evaluar la eficacia protectora de la vacuna BCG, obteniéndose resultados muy variables. Después se fue mejorando la técnica y la seguridad en la elaboración de dicha vacuna para permitir la reducción de riesgos. A partir de 1930 la vacuna BCG se utiliza en gran parte del mundo.

 Entre los años 1943 y 1944 el microbiólogo ucraniano Selman Abraham Waksman (1888-1973) y su discípulo Albert Schatz descubrieron a partir de un pequeño hongo, denominado Streptomyces griseus una sustancia a la que llamaron “estreptomicina”, capaz de inhibir el crecimiento del Mycobacterium, con una eficacia limitada, pero superior a los tratamientos empleados hasta entonces. (les fue otorgado el Premio Nobel de Medicina en 1.952, por este hallazgo). En el año 1.945 el veterinario William H Feldman (1.892-1.974) y el médico Horton C. Hinshaw, (1.902-2.000), trabajando en la Clínica Mayo en Minnesota, demostraron su efecto específico en la inhibición de la Tuberculosis tanto en animales como en personas. Poco después se generalizó el amplio uso con otros fármacos. En 1946 el médico y químico sueco Jorgen Erik Lehman (1898-1989), descubrió el ácido para-amino salicílico (PAS), el cual se usó en combinación con la estreptomicina, aunque debido a su toxicidad dejó de emplearse.

En el año 1952 se descubre la “isoniazida”, un antibiótico de mayor actividad que la estreptomicina, la cual revolucionó la terapia antituberculosa, haciéndola una enfermedad curable en la mayoría de los casos. (actúa inhibiendo la síntesis del ácido micólico en la pared bacteriana). En los años siguientes surgen antibióticos como la pirazinamida, (1954), etambutol (1962) y la rifampicina, (1963), instaurándose nuevos esquemas terapéuticos antituberculosos, acortando notablemente los tiempos de curación, lo que hizo disminuir el número de casos nuevos de manera sustancial, hasta la década de los 80. Toda esta situación acompañada de la vacunación con la BCG y de la mejora de las condiciones socio-ambientales y de alimentación, al menos en muchos países. Por ejemplo, en Inglaterra y Gales en el año 1900 morían de tuberculosis 190 personas por cada 100.000 habitantes y pasó a 7 muertes a principios de la década del 60. En Estados Unidos, durante el mismo período de tiempo, la tasa de mortalidad cayó de 194 muertes por cada 100.000 habitantes a 6.

A pesar de estos logros, a mediados de los años 80 y principios de los 90, la comunidad científica se mostró preocupada ante una alerta mundial, generada por un resurgimiento de la enfermedad. Esta situación promovida por una serie de condiciones, como pobreza, deterioro de los sistemas de salud pública, la aparición de HIV (a partir del año 1981) cuya principal característica es debilitar al sistema inmunitario, y el surgimiento de cepas multirresistentes, obligó a las autoridades de los países a aplicar intervenciones públicas de salud, asociadas al aislamiento de las personas infectadas y terapias vigiladas en forma estricta. En 1993 se declara como emergencia sanitaria mundial, debido al aumento del número de muertes por la enfermedad, aún en países desarrollados.

Siglo XXI. Época actual.
Tras la erradicación de la viruela y prácticamente de la poliomielitis en el siglo XX, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha planteado como objetivo para el siglo XXI, la erradicación de la Tuberculosis, al ser una enfermedad que cuenta con las características necesarias para ello: existe un tratamiento de razonable eficacia y una vacuna de bajo costo y capaz de cortar la cadena de transmisión. Sin embargo, el aumento de casos desde los últimos años del siglo XX, lo que hizo que se considere una pandemia mundial, y la aparición de cepas muy resistentes a todos los fármacos empleados hasta el momento, ponen en duda la consecución de este objetivo. Los datos aportados por la OMS y por el CDC (de EE.UU.) durante el año 2006, las sitúan en todos los continentes, aunque la mayor incidencia se ha detectado en las antiguas repúblicas de la Unión Soviética y en Asia. (India, Indonesia, China, Pakistán). Además, es muy grave en África, donde la alta incidencia del SIDA empeora la situación.

En todo el mundo la Tuberculosis es una de las 10 principales causas de muerte y la principal causa por un único agente infeccioso (por encima del Sida).

La tasa de mortalidad por Tuberculosis se mantiene hoy entre 1,6 y 2 millones de muertes por año. De estas, unas 200.000 -250.000 son personas con HIV.

Tuberculosis en los animales
Luego de que el Dr. Roberto Koch en 1882, publicara el descubrimiento del bacilo tuberculoso como causante de la tuberculosis en el hombre, en 1898 el Dr. Theobald Smith en EE.UU. corroboró este hallazgo y también la tuberculosis en el bovino, donde demostró, que era causada por un agente infeccioso diferente, al cual denominó Mycobacterium bovis.

Las bacterias del complejo Mycobacterium pueden infectar prácticamente a casi todos los animales de sangre caliente, mamíferos, marsupiales y aves, tanto domésticos como silvestres, y podemos pensar que lo han hecho desde hace mucho tiempo atrás.

De 188 países y territorios que declararon a la Oficina Internacional de Epizootias (OIE), su situación con respecto a la tuberculosis bovina, 82 (44 %) notificaron la presencia de la enfermedad. Si bien la infección en los rebaños del ganado vacuno está controlada en muchos países desarrollados, la eliminación completa de la enfermedad se complica, debido a la infección persistente en los animales silvestres. La tuberculosis bovina sigue representando un grave problema para las personas y los animales, en los países en desarrollo.

En muchos casos la Tuberculosis en el ganado vacuno, no puede distinguirse clínicamente de la Tuberculosis humana. Se calcula que un 10 % de casos de Tuberculosis humana, son causados por Mycobacterium bovis.

La tuberculosis es una enfermedad que figura en la lista de la OIE y debe notificarse a la misma, como se indica en el “Código Sanitario para los Animales Terrestres”.

Aunque en algunos países nunca se la ha detectado, la Tuberculosis bovina está presente en prácticamente todo el mundo. Numerosos países desarrollados han reducido o eliminado la Tuberculosis bovina en su población ganadera y han mantenido la enfermedad limitada a una o más zonas. La prevalencia más alta de la Tuberculosis bovina se sitúa en África y en ciertos países de Asia, aunque también está presente en algunos estados de Europa y América.

El “Manual de normas para las pruebas diagnósticas y las vacunas para los animales terrestres” de la OIE, define las normas técnicas y las recomendaciones destinadas a gestionar los riesgos para la salud humana, y para la sanidad animal asociados con la infección de los animales por algún miembro del complejo Mycobacterium tuberculosis, incluido el Mycobacterium bovis.

La República Argentina ha sido uno de los países del mundo con mayores porcentajes de tuberculosis de origen bovino en humanos (zoonosis). Ello se debió a que la industria ganadera, de gran importancia en el país, convivía con un alto nivel de infección de Tuberculosis en el ganado vacuno, como lo documentaban los decomisos realizados por una efectiva inspección veterinaria en mataderos y frigoríficos. También las investigaciones bacteriológicas en humanos, fueron demostrando los casos de tuberculosis debidos a Mycobacterium bovis, en especial en las provincias de Buenos Aires y Santa Fe.

Por ello el “Plan Nacional de Control y Erradicación de la tuberculosis Bovina” (PNCETB) fue implementado por el Senasa en 1998 y actualizado en 2012, mediante la “Resolución 128/2012”, en la cual establece que la inscripción es obligatoria a nivel nacional para tambos y cabañas lecheras de bovinos, ovinos y caprinos y para cabañas de cría de bovinos de carne y caprinos. Asimismo, todo establecimiento al que se le detectan bovinos con lesiones compatibles de tuberculosis en la faena, debe ingresar obligatoriamente al Plan.

Concretamente el diagnóstico en el ganado vacuno, se basa en la denominada “prueba tuberculínica”, que constituye el instrumento básico para detectar la presencia de infección tuberculosa en los animales vivos. Esta prueba consiste en inoculación de un antígeno, denominado “PPD”, en forma intradérmica a un animal, con el objeto de poder establecer, si éste fue infectado por el agente causante de la enfermedad.

El PPD o Derivado Proteico Purificado, es un extracto antigénico obtenido a partir de cultivos en laboratorio de alguna especie de Mycobacterium. Los PPD que se producen son tres, utilizando ya sea Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis y Mycobacterium avium, producidos de acuerdo con los requerimientos de la OMS (1968) y OMS/OPS (1972). Solo estas 2 últimas se emplean en medicina veterinaria.

Se inyecta la tuberculina en el pliegue ano-caudal (o en el cuello) del bovino y si está infectado por el agente causante de la enfermedad, se produce una respuesta inflamatoria localizada, como consecuencia de un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV (inmunidad retardada) que se manifiesta a las 72 horas de la exposición al antígeno.

 El empleo de la prueba tuberculínica en el ganado vacuno tiene ya una larga historia, lo que ha permitido acumular una gran cantidad de conocimientos y una amplia experiencia, especialmente en aquellos países cuyos programas de control de la tuberculosis bovina, han alcanzado la etapa de erradicación.

Los vacunos reaccionantes o positivos a la prueba, deberían ser enviados para faena al frigorífico para eliminar la infección en el rodeo. No obstante, este enfoque resulta imposible de aplicar en algunos países seriamente infectados, puesto que puede implicar la matanza de un gran número de cabezas de ganado, lo que puede no ser viable debido a las limitaciones financieras, o de recursos humanos en programas de sanidad animal o por razones culturales.

Además, en los mataderos y frigoríficos se debe llevar a cabo por parte de los servicios veterinarios, una correcta inspección post mortem de las reses y sus vísceras a fin de evitar que ingresen en la cadena alimentaria, la carne y órganos con Tuberculosis. Asimismo, también es fundamental la identificación individual de los animales enfermos, dato de suma importancia para garantizar una trazabilidad eficaz. (En Argentina, Circular de Senasa Nro 4363, de marzo de 2020). Por otra parte, la correcta pasteurización de la leche impide la propagación de la enfermedad en poblaciones humanas.

El tratamiento antimicrobiano en bovinos no se realiza. Tampoco se lleva a cabo la vacunación como en el hombre (BCG) en ninguna especie animal, ya que las vacunas existentes presentan una eficacia variable y además interfieren en la realización de las pruebas diagnósticas, destinadas a controlar y/o erradicar la enfermedad.

No obstante, muchos investigadores trabajan intensamente para encontrar potenciales vacunas nuevas, o mejorar las ya existentes, para ser utilizadas en los bovinos e inclusive en otras especies de animales domesticados y silvestres.

Un informe preliminar (año 2019) de científicos de la Universidad de Surrey (Reino Unido) dice que han desarrollado por primera vez una vacuna contra la Tuberculosis bovina, compatible con los test cutáneos de tuberculina. De esta forma se diferencian los animales vacunados de los infectados. La eficacia protectora de la nueva cepa vacunal, denominada “BCG-minus”, se probó en cobayos. Los investigadores comunicaron que los cobayos infectados con tuberculosis bovina dieron positivo a la prueba de tuberculina, mientras que los vacunados no lo hicieron.

El profesor de genética molecular de la Universidad de Surrey Johnjoe Mc Fadden, señaló que se encuentran trabajando para demostrar que dicha vacuna es eficaz en el ganado vacuno.

Con respecto a la especie ovina, se ha aislado y comprobado la presencia de Mycobacterium bovis, de manera más frecuente si estos animales comparten los campos con los bovinos. Además, es importante en sistemas de producción más intensificados. Por ejemplo, en los tambos ovinos, donde hay una tendencia a la semiestabulación, dejando de lado el manejo tradicional extensivo, lo que aumenta la tasa de contacto entre los animales, favoreciendo la transmisión del agente por vía aerógena y digestiva.

En Argentina se hizo necesario incorporar a la especie ovina en el marco del Plan Nacional de Control y Erradicación de la Tuberculosis Bovina, puesto que ambas especies son hospedadores del mismo agente patógeno, actuando como reservorios y/o diseminadores de la infección para especies animales de interés productivo y también del hombre.

El diagnóstico en ovinos también se hace empleando la prueba de la tuberculina. Se aplica en la zona axilar, siendo la técnica de aplicación, lectura e interpretación, similar a la de los bovinos.

Como el ganado ovino es también susceptible al Mycobacterium avium subespecie paratuberculosis, causante de la Enfermedad de Jhone, se utiliza las pruebas comparativas con tuberculinas PPD bovina y PPD aviar, con la inoculación de cada una de ellas en las dos axilas, siendo un instrumento valioso como prueba tamiz, para determinar sensibilidad paraespecífica.

La provincia de Tierra del Fuego fue la primera en ser declarada oficialmente libre de tuberculosis bovina y ovina, en Argentina en el 2011.

La Tuberculosis caprina es conocida desde finales del siglo XIX. De hecho, el Dr Roberto Koch describe el primer caso en 1884 en una cabra con lesiones generalizadas en nódulos linfáticos y en órganos y cavernas en pulmones, aislando Mycobacterium bovis, por lo cual desde ese entonces y hasta hace pocos años, el agente causal de la Tuberculosis en las cabras, fue clasificado como el germen mencionado.

A partir del año 1994 se observó que en los aislamientos microbiológicos realizados a partir de cabras tuberculosas en España, eran genotipos diferentes a los de la Tuberculosis bovina, clasificándose los mismos desde 2003 como una especie propia, el Mycobacterium caprae, que se lo incluyó dentro del complejo Mycobacterium debido a que comparte antígenos, características de cultivo, una elevada homología genética, y provocando al igual que los otros integrantes del grupo, la conocida Tuberculosis respiratoria con lesiones similares.

Las cabras pueden transmitir la enfermedad a los bovinos y a animales silvestres, además es una zoonosis, ya que se ha diagnosticado Tuberculosis en el hombre causada por el Mycobacterium caprae, ya desde el año 1996. Por ello los tambos de cabras están alcanzados por la Resolución 128/2012 del Senasa, para el control y erradicación de esta enfermedad.

Se emplea en las cabras la intradermorreacción tuberculínica. Se puede aplicar satisfactoriamente en el pliegue ano-caudal o en la tabla del cuello. La técnica de aplicación, lectura e interpretación, es similar a la de los bovinos.

La tuberculosis porcina no es común hoy en día. No obstante, los cerdos pueden adquirir la infección con Mycobacterium bovis del bovino, a partir del consumo de leche y subproductos lácteos contaminados y también por Mycobacterium avium, si son alimentados con restos de aves enfermas, al estar en contacto con ellas y/o sus excrementos o suelos contaminados. Existe la posibilidad de que los cerdos puedan infectarse con Mycobacterium tuberculosis, si son alimentados con restos de comidas de hospitales, restaurantes, aviones, etcétera.

La prueba de tuberculina se puede hacer en esta especie empleando PPD bovina y PPD aviar. Se inyectan en la base de las orejas y la lectura es a las 48 horas.

La tuberculosis es rara en los equinos, en virtud de la resistencia natural de la especie a los integrantes del complejo Mycobacterium, y a la exposición limitada a la infección. Se cita como posible la tuberculosis ósea, más probable en las vértebras cervicales, y menos la Tuberculosis pulmonar o digestiva. No se emplea en equinos la prueba de la tuberculina. La tuberculosis aviar es una enfermedad importante de las aves de compañía, en cautiverio, exóticas y silvestres del mundo.

En la actualidad y debido a los sistemas de explotaciones de aves de granja, es menos frecuente. El agente etiológico es el Mycobacterium avium subespecie avium, que además puede infectar a un gran número de mamíferos domesticados y silvestres, e inclusive al hombre. En efecto, el potencial zoonótico de esta enfermedad, ha adquirido relevancia con la pandemia de HIV, por ello todas las maniobras que involucren el contacto con aves enfermas, deben ser llevadas a cabo con extremas medidas de bioseguridad. En las gallináceas se emplea la intradermorreacción de la tuberculina, utilizando PPD aviar. Se inyecta en la barbilla de las aves y la lectura se realiza a las 48 horas.

En caninos y felinos la mayoría de los integrantes del complejo Mycobacterium tuberculosis pueden estar presentes, causando la enfermedad en ellos.

La Tuberculosis en perros y gatos es considerada una zoonosis inversa o antropozoonosis, es decir que la dirección de la transmisión es del hombre al animal. En Argentina se han comunicado muy pocos casos en perros y gatos y por lo tanto se desconoce la prevalencia de la enfermedad. No se realiza la prueba de tuberculina en caninos y felinos.

Consideraciones finalesL
La tuberculosis es una de las primeras enfermedades de las que se tienen constancia desde la antigüedad, tanto en el hombre como en los animales, a tal punto que muchos autores le atribuyen el título de ser la “primera enfermedad conocida de la humanidad”.

La tuberculosis es una muy importante zoonosis que el hombre adquiere de forma indirecta, a través del consumo de leche contaminada, productos lácteos o alimentos infectados con productos cárnicos. Por ello la relación de riesgo de mayor peso es la establecida por la condición laboral. En Argentina, y en otros muchos países, más del 50 % de los casos tienen asociación comprobada con actividades relacionadas con ganado, ejemplo trabajador rurales, encargados de rodeos, especialmente en tareas de tambo, además empleados de frigoríficos, carniceros, veterinarios, laboratoristas, transportistas de ganado y leche.

Según la OMS, la Tuberculosis en el hombre se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte en el mundo. A pesar de tratarse de un padecimiento prevenible y curable, se estima que 10 millones de personas enfermaron y 1,5 millones murieron a causa de la misma, durante el año 2.018. De estas muertes 251.000 fueron en personas con VIH. En Argentina (y en otros Estados) sigue siendo un importante problema de salud pública. Todos los números y estadísticas que puedan dar a conocer las autoridades, son puestas en duda debido a que, en un país subdesarrollado estos valores no serían confiables (habría subnotificación).

Al intentar hallar respuestas a la pregunta de porque la tuberculosis ha acompañado al hombre y a los animales desde hace miles de años atrás y aún hoy, siglo XXI, sigue siendo un grave problema sanitario, que lejos de ser controlado (y menos aún erradicado), ha aumentado la cantidad de enfermos en todo el mundo, muchos científicos sostienen que se debe a las “capacidades” de los agentes infecciosos pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis.

Estas capacidades son fundamentalmente dos:
1ro) que estos microorganismos son poco hospedador-específico. Es decir,
si bien cada integrante del complejo mencionado, tiene su hospedador
natural y específico, puede infectar a otras especies de animales y aún al
hombre.
2do) provocan en la mayoría de los individuos infectados, enfermedades
crónicas, con lo cual tienen la ventaja de vivir mucho tiempo en los mismos,
y en ese largo período, pueden contagiar a otros individuos de la misma
especie u otra.
Esto es particularmente razonable ya que, si un agente infeccioso fuera lo
suficientemente virulento como para matar a su hospedador en forma aguda,
vería comprometida su propia subsistencia, y debería emplear otra estrategia
a fin de lograr la perpetuación de su especie. Ejemplo el Bacillus anthracis,
causante del carbunco que, si bien provoca en el ganado enfermedades y
muertes en forma aguda, ha desarrollado formas de resistencia (esporos) que
le aseguran su permanencia en el ambiente (los esporos permanecen viables
20-25 años o más).
La OIE, la OMS, la FAO y la “Unión Internacional contra la Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias”, lanzaron conjuntamente la primera hoja de
ruta, para combatir la Tuberculosis zoonótica en octubre de 2017. Basada
en el enfoque “Una sola salud”, reconoce la interdependencia de los sectores
de la salud humana y la sanidad animal, para encarar los principales impactos
sanitarios y económicos de esta enfermedad.
Desde el año 1982, cada año el 24 de marzo se conmemora el “Día Mundial
de la Tuberculosis”, para concientizar a la población de las devastadoras
consecuencias sanitarias, sociales y económicas de esta enfermedad y para
intensificar los esfuerzos con el fin de terminar con la misma. La fecha
recuerda el día en que, el Dr. Roberto Koch en 1882, anunció que había
descubierto la bacteria que causa la Tuberculosis, lo que abrió el camino
hacia el diagnóstico y la cura de la misma.
El Dr. Roberto Koch recibió el Premio Nobel de Medicina, en 1.905, por sus
trabajos sobre la tuberculosis.