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noviembre 2023

Intervalos de referencia de las pruebas Extem e Intem de la técnica Rotem delta para el diagnóstico de los trastornos de la hemostasia en caninos.

Vet. Arg. – Vol.  XL – Nº 421 – Noviembre 2023.
González, S1; Esarte, M2; Lódola, V3; Pereira, M4.

Resumen
Los objetivos del presente estudio fueron definir los intervalos de referencia para los análisis viscoelásticos de la hemostasia canina utilizando el analizador ROTEM delta®.  Se incluyeron muestras de sangre de 30 perros clínicamente sanos. Las mediciones se realizaron con reactivos de activación comercialmente disponibles (extem®, intem®). Los parámetros medidos incluyeron el tiempo de coagulación, tiempo de formación del coagulo, ángulo alfa, amplitud a los 10 y 20 minutos, máxima firmeza del coagulo y Lisis a los 45 minutos. Estos parámetros permiten evaluar la formación del coagulo y la fibrinólisis en forma dinámica. El uso de pruebas no convencionales viscoelásticas aporta nuevas herramientas para detectar estados de hiperfibrinolisis o hipercoagulabilidad en pacientes críticos con diátesis hemorrágica. Los intervalos de referencia establecidos deberían brindar una valiosa orientación para la evaluación de las propiedades viscoelásticas de la coagulación sanguínea en perros utilizando el analizador ROTEM delta®.
Palabra Claves: canino, intervalo de referencia, pruebas viscoelásticas, Rotem delta

Summary
The objectives of the present study were to define reference intervals for viscoelastic analyzes of canine hemostasis using the ROTEM delta® analyzer. Blood samples from 30 clinically healthy dogs were included. Measurements were performed with commercially available activation reagents (extem®, intem®). Parameters measured included clotting time, clot formation time, alpha angle, amplitude at 10 and 20 minutes, maximum clot firmness, and lysis at 45 minutes. These parameters allow the evaluation of clot formation and fibrinolysis in a dynamic way. The use of unconventional viscoelastic tests provides new tools to detect states of hyperfibrinolysis or hypercoagulability in critically ill patients with bleeding diathesis. The established reference intervals should provide valuable guidance for the evaluation of the viscoelastic properties of blood coagulation in dogs using the ROTEM delta® analyzer.
Keywords: canine, reference interval, viscoelastic tests, Rotem delta
1 Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Patología Clínica y Enf. Médicas de la Facultad de Veterinaria de la UBA. 2 Ex profesora Adjunta de la Cátedra de Patología Clínica y Enf. Médicas de la Facultad de Veterinaria de la UBA. 3 Ayudante de Primera de la Cátedra de Patología Clínica y Enf. Médicas de la Facultad de Veterinaria de la UBA. 4 Profesora Adjunta de la Cátedra de Patología Clínica y Enf. Médicas de la Facultad de Veterinaria de la UBA
sebastiangonzalez@fvet.uba.ar

Introducción
Los trastornos de la coagulación pueden causar enfermedades potencialmente mortales y suelen ser todo un desafío diagnostico en la clínica diaria de emergencias. El uso de mediciones viscoelásticas para detectar trastornos de la coagulación en medicina veterinaria ganó popularidad en la última década en Norteamérica (1). El análisis de coagulación viscoelástica permite la evaluación de la hemostasia en sangre completa desde el inicio de un coágulo de fibrina hasta su máxima fuerza y ​​la disolución del coágulo. Las dos pruebas viscoelásticas más utilizadas son la tromboelastografía (TEG) y la tromboelastometría rotacional (ROTEM). En el TEG la cubeta con sangre oscila y el pistón sumergido en la sangre tiene libertad de movimiento de manera que al formarse la fibrina el pistón se une a la cubeta y la acompaña en el movimiento. En el análisis de ROTEM la cubeta esta fija y el pistón se encuentra oscilante. Mientras el pistón gira dentro de la muestra de sangre, su movimiento se restringe por la formación de coágulos y luego se libera nuevamente por su lisis. Por lo tanto, proporciona información sobre la cinética y la fuerza de formación de coágulos. Se muestra un gráfico en tiempo real (temograma para el Rotem o tromboelastograma para el TEG) en una pantalla y se pueden sacar las primeras conclusiones en 5 a 10 minutos (2,3, 6).

Representaciones gráficas y variables medidas para la técnica Rotem (a) y TEG (b)

La hemostasia es un mecanismo complejo y estrictamente regulado que consiste en trombosis, antitrombosis, fibrinolisis y antifibrinolisis. Las pruebas convencionales de hemostasia como el tiempo de protromina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial activada (KPTT) evalúan hipocoagulabilidad pero presentan limitaciones en la evaluación de la hipercoagulabilidad y fibrinolisis (4). Los test viscoelásticos (tromboelastografía y tromboelastometría) son una alternativa en la evaluación de la hemostasia en pacientes críticos y parecen predecir mejor el riesgo de sangrado o trombosis en pacientes críticos humanos. Las indicaciones de las pruebas viscoelásticas incluyen el diagnóstico de pacientes con trastornos hemorrágicos, la identificación del riesgo hemorrágico y el seguimiento del tratamiento de pacientes con trastornos hemostáticos. En las personas, las pruebas viscoelásticas se han convertido en la prueba de hemostasia estándar en pacientes con traumatismos, trasplantes, cirugías cardíacas y obstétricas y los algoritmos permiten reducir la mortalidad y el número de transfusiones de sangre. De interés, las pruebas viscoelásticas permiten la evaluación de estados de hipercoagulabilidad y pueden guiar el uso de la terapia anticoagulante así como la identificación de hiperfibrinolisis. La hiperfibrinólisis (HFL) puede desarrollarse de forma independiente (HFL primaria) o secundaria a una generación excesiva de trombina (HFL secundaria). La HFL primaria describe una hiperactividad patológica del sistema fibrinolítico por una producción, liberación o activación excesivas de tPA o por niveles reducidos de PAI-1, α2-antiplasmina y/o α2-macroglobulina. Esto conduce a un aumento de la actividad de la plasmina, que supera la capacidad de neutralización de la antiplasmina. La hipoperfusión es el desencadenante principal que conduce a la HFL primaria en el trauma, y puede ser un mecanismo patológico importante de HFL visto en neoplasias, efusiones, cirugía cardíaca o anafilaxia entre otras enfermedades o Cirugías asociadas a hipoperfusión (12). La HFL secundaria o reactiva sigue a una mayor formación de trombos después de una activación excesiva del sistema de coagulación. Las causas de la HFL secundaria incluyen la coagulación intravascular diseminada (CID) y enfermedades inflamatorias como la sepsis (11).

Materiales y métodos
Para este estudio experimental prospectivo, se incluyeron 30 perros adultos siendo 18 machos y 12 hembras (de 12 a 120 meses de edad) provenientes de la práctica privada y hospitalaria universitaria. Los criterios de exclusión incluyeron perros que pesaban < 3 kg, antecedentes de trastornos de la coagulación, hemoparásitos positivos y vacunación o tratamiento farmacológico dentro de las últimas 4 semanas antes del muestreo de sangre. Se incluyeron pacientes de diferentes razas con un máximo de 4 de la misma raza para garantizar heterogeneidad en la población. Las muestras fueron tomadas de vena yugular en tubos con citrato al 3.8% y procesadas dentro de los 60 minutos según las recomendaciones del fabricante (4). Los datos recolectados fueron volcados a una planilla Excel y luego se utilizó un software comercial infostat para las pruebas estadísticas. Los valores de referencia fueron calculados de acuerdo a las recomendaciones del Colegio Americano de Patología Clínica Veterinaria (ACVCP) para muestras pequeñas sin valores extremos (5). Realizando el estudio de la distribución con el análisis de histogramas, prueba estadística de normalidad poblacional con test de Shapiro Wilks y calculando valores de media aritmética, mediana y coeficiente de variación. El límite de referencia se calculó considerando los percentiles 0.25 y 0.975, con un límite de confianza de 90% cuando los datos no seguían una distribución normal y si presentaban distribución gaussiana, se determinaron mediante media ± desviación estándar (DE). Los intervalos fueron calculados como 2 desvíos estándar de la media poblacional y calculando intervalo de confianza para los limites del 90% (7,8).

Tabla 1: Valores de referencia de la prueba Intem

Tabla 2 Valores de referencia de prueba Extem

Discusión
Los intervalos de referencia biológicos son necesarios para tomar decisiones clínicas y deben ser confiables para ello (6). Las pruebas convencionales de coagulación son insuficientes para evaluar los trastornos de la hemostasia secundaria o terciaria porque no evalúan la fibrinolisis ni estados hipercoagulables (4). En el caso de la técnica ROTEM delta la falta de intervalos de referencia para la especie canina amerita la implementación de intervalos de referencia adaptados al contexto veterinario. Hasta donde sabemos, los intervalos de referencia para los parámetros ROTEM delta® más relevantes obtenidos en un número adecuado de muestras de sangre canina entera citratada no se han publicado hasta el momento en Latinoamérica para caninos. Otras pruebas viscoelásticas como la tromboelastografía ha sido reportada y utilizadas en Norteamérica para pacientes críticos pero no se encuentran disponibles en argentina para su uso veterinario (2 Y 4). El desarrollo reciente de nuevos equipos portátiles que utilizan el método Rotem en Norteamérica abre un futuro prometedor para el uso cotidiano más próximo y accesible de pruebas viscoelásticas, mostrando todos sus beneficios para abordar el síndrome de diátesis hemorrágica y diagnóstico de estados hipercoagulables en la urgencia (9).

Conclusiones
El análisis de las diferentes variables medidas, permite conocer no solo la formación y firmeza del coágulo sanguíneo, sino además la valoración de los estados de hipo o hipercoagulabilidad e hiperfibrinolisis de pacientes con diferentes patologías. Las pruebas viscoelásticas como el Rotem delta son una herramienta diagnostica sensible y accesible para el diagnóstico de las coagulopatías y estados hipercoagulables en la clínica de pequeños animales en Argentina.

Bibliografía

  1. Brooks, M. B., & Catalfamo, J. L. (2013). Current diagnostic trends in coagulation disorders among dogs and cats. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 43(6), 1349-1372.
  2. De Laforcade, A., Goggs, R., & Wiinberg, B. (2014). Systematic evaluation of evidence on veterinary viscoelastic testing part 3: assay activation and test protocol. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 24(1), 37-46.
  3. Falco, S., Bruno, B., Maurella, C., Bellino, C., D’Angelo, A., Gianella, P., … & Borrelli, A. (2012). In vitro evaluation of canine hemostasis following dilution with hydroxyethyl starch (130/0.4) via thromboelastometry. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care22(6), 640-645.
  4. Enk NM, Kutter APN, Kuemmerle-Fraune C, Sigrist NE. Correlation of plasma coagulation tests and fibrinogenClausswith rotational thromboelastometry parameters and prediction of bleeding in dogs. J Vet Intern Med. 2019 Jan;33(1):132-140. doi: 10.1111/jvim.15365. Epub 2018 Dec 11. PMID: 30537199; PMCID: PMC6335517.
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  6. Friedrichs, K. R., Harr, K. E., Freeman, K. P., Szladovits, B., Walton, R. M., Barnhart, K. F., & Blanco‐Chavez, J. (2012). ASVCP reference interval guidelines: determination of de novo reference intervals in veterinary species and other related topics. Veterinary clinical pathology41(4), 441-453
  7. Goggs, R., Brainard, B., de Laforcade, AM, Flatland, B., Hanel, R., McMichael, M., & Wiinberg, B. (2014). Association on the Standardization of Rotational Viscoelastic Tests (PROVETS): Evidence-based guidelines on rotational viscoelastic assays in veterinary medicine. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 24(1), 1-22nd Hyperfibrinolysis in dogs.
  8. Hanel, R. M., Chan, D. L., Conner, B., Gauthier, V., Holowaychuk, M., Istvan, S., … & Wiinberg, B. (2014). Systematic evaluation of evidence on veterinary viscoelastic testing part 4: definitions and data reporting. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care24(1), 47-56.
  9. Hennink I, Peters L, van Geest G, Adamik KN. Evaluation of a Viscoelastic Coagulation Monitoring System (VCM Vet®) and Its Correlation with Thromboelastometry (ROTEM®) in Diseased and Healthy Dogs. Animals (Basel). 2023 Jan 25;13(3):405. doi: 10.3390/ani13030405. PMID: 36766294; PMCID: PMC9913587.
  10. Junge, H. K., Ringer, S. K., Mayer, N., & Schwarzwald, C. C. (2016). Assessment of method reliability and determination of reference intervals for rotational thromboelastometry in horses. Journal of veterinary emergency and critical care, 26(5), 691-703
  11. Sigrist, N. E., Hofer‐Inteeworn, N., Jud Schefer, R., Kuemmerle‐Fraune, C., Schnyder, M., & Kutter, A. P. (2017). Hyperfibrinolysis and hypofibrinogenemia diagnosed with rotational thromboelastometry in dogs naturally infected with Angiostrongylus vasorum. Journal of veterinary internal medicine31(4), 1091-1099.
  12. Theusinger, O. M., Schröder, C. M., Eismon, J., Emmert, M. Y., Seifert, B., Spahn, D. R., & Baulig, W. (2013). The influence of laboratory coagulation tests and clotting factor levels on rotation thromboelastometry (ROTEM®) during major surgery with hemorrhage. Anesthesia & Analgesia117(2), 314-321