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octubre 2021

Anestesia cuantitativa por infusión continua con sevoflurano en caninos.

Vet. Arg. – Vol.  XXXVIII – Nº 402 – Octubre 2021.
1Lucioni, Patricio Abel*; 2Mele, Esteban y 3Escalante, Antonella.

Resumen
El objetivo del presente trabajo es evaluar la anestesia cuantitativa con sevoflurano para el mantenimiento anestésico en caninos. Fueron anestesiados 123 caninos, los cuales iban a ser sometidos a diferentes actos quirúrgicos siendo clasificados como ASA 1 y ASA 2. Se evaluó el grado de hipnosis, estabilidad cardiovascular y velocidad de recuperación. Los animales se pre medicaron con xilacina a una dosis de 0,5mg/kg más tramadol a una dosis de 2 mg/kg por vía intramuscular. La inducción fue realizada por vía intravenosa con propofol, ketamina y diazepam a una dosis de 1mg/Kg, 5 mg/kg y 0,25 mg/kg respectivamente. El mantenimiento anestésico se llevó a cabo mediante la infusión continua de sevoflurano en la vía inspiratoria del circuito circular, junto a una infusión de xilacina, tramadol y lidocaína como coadyuvantes de la anestesia y analgesia. Todas las drogas  se administraron con bombas de infusión en forma independiente. La xilacina  fue administrada a una dosis de 0,2  mg/kg por hora de infusión. El tramadol fue administrado a una dosis de 0,5 mg/kg/hora de infusión y la lidocaína a una dosis 5 mg/kg/hora de infusión.  El circuito anestésico utilizado se mantuvo permanentemente cerrado aportándole al sistema la cantidad de oxígeno necesario según el consumo metabólico del paciente. Todos los pacientes anestesiados lograron un plano de hipnosis óptimo dentro de los 10 min. de comenzada la anestesia. Las variaciones de la FC (frecuencia cardiaca), PAS (presión arterial sistólica), PAD (presión arterial diastólica) y PAM (presión arterial media) estuvieron dentro de los valores fisiológicos y con una variación menor al 20% del valor basal para cada parámetro luego de realizada la inducción anestésica.  El tiempo de extubación promedio desde la apertura del circuito fue de 8 minutos con un máximo de 13 y un mínimo de 4 minutos. El tiempo en mantener el decúbito esternal fue de 18 minutos en promedio, con un máximo  de 22 y un mínimo de 13 minutos. Hemos observado que el mantenimiento anestésico con sevoflurano usando la técnica de anestesia cuantitativa se logra fácilmente y con óptimos resultados. La reducción de la CAM utilizando anestesia y analgesia multimodal es notoria. La estabilidad hemodinámica es aceptable y segura, se logra una hipnosis adecuada y el grado de analgesia logrado está dentro de lo esperado. Es de destacar el despertar suave, rápido y sin signos de dolor.
Palabras clave: Anestesia cuantitativa, Anestesia veterinaria, Sevoflurano, Analgesia multimodal.

Quantitative anesthesia by continuous infusion with sevofluran in canine.
Summary
The objective of this work is to evaluate quantitative anesthesia with sevoflurane for anesthetic maintenance in canines. 123 canines were anesthetized, which were to undergo different surgical acts, being classified as ASA 1 and ASA 2. The degree of hypnosis, cardiovascular stability and speed of recovery were evaluated. The animals were pre-medicated with xylazine at a dose of 0.5mg / kg plus tramadol at a dose of 2mg / kg intramuscularly. Induction was performed intravenously with propofol, ketamine, and diazepam at a dose of 1mg / kg, 5mg / kg, and 0.25mg / kg, respectively. The anesthetic maintenance was carried out by means of the continuous infusion of sevoflurane in the inspiratory path of the circular circuit, together with an infusion of xylazine, tramadol and lidocaine as anesthesia and analgesia adjuncts. All drugs were administered with infusion pumps independently. Xylazine was administered at a dose of 0.2 mg / kg per hour of infusion. Tramadol was administered at a dose of 0.5 mg / kg / hour of infusion and lidocaine at a dose of 5 mg / kg / hour of infusion. The anesthetic circuit used was kept permanently closed, providing the system with the necessary amount of oxygen according to the metabolic consumption of the patient. All anesthetized patients achieved an optimal hypnosis plane within 10 min. starting the anesthesia. Variations in HR (heart rate), SBP (systolic blood pressure), DBP (diastolic blood pressure) and MAP (mean arterial pressure) were within physiological values ​​and with a variation of less than 20% of the baseline value for each parameter after anesthetic induction has been performed. The average extubation time from the opening of the circuit was 8 minutes with a maximum of 13 and a minimum of 4 minutes. The time to maintain the sternal decubitus was 18 minutes on average, with a maximum of 22 and a minimum of 13 minutes. We have observed that anesthetic maintenance with sevoflurane using the quantitative anesthesia technique is easily achieved and with optimal results. The reduction of CAM using anesthesia and multimodal analgesia is notable. Hemodynamic stability is acceptable and safe, adequate hypnosis is achieved, and the degree of analgesia achieved is within expectations. It is noteworthy the soft, fast awakening and without signs of pain.
Key Words: Quantitative anesthesia, Veterinary anesthesia, Sevoflurane, Multimodal analgesia
(1)Veterinario (U.B.A.), Profesional Independiente, Cirugía y Anestesiología en pequeños animales; Anestesista en ICBME, Hospital Italiano Bs As Argentina.
(2) Veterinario (U.B.A), Vet. Esp Especialista en Ortopedia y Traumatología. CPMV, Docente  y cirujano Facultad de Cs. Veterinarias. Universidad de Buenos Aires (UBA), Especialista en docencia universitaria, Universidad de Buenos Aires (UBA), Faculty Internacional AOVET
(3) Estudiante de Veterinaria (UBA), pasante del servicio de Anestesiología y Cirugía en Clinica Planeta Veterinario, Bs As, Argentina
Vet. Patricio Lucioni planetaveterinariopilar@gmail.com

Introducción
Circuitos cerrados

Una de las principales ventajas de la utilización de circuitos cerrados de anestesia es  la disminución del consumo de anestésicos pudiendo utilizar drogas de última generación con una reducción sustancial de los costos y de la contaminación del ambiente quirúrgico. También se observa disminución de la pérdida de calor y un mantenimiento de la humedad de la vía aérea.

En dichos sistemas el aporte de oxígeno y de vapor anestésico es dependiente del consumo de oxígeno y de la captación del anestésico por el paciente. (1)

Sevoflurano
Es un anestésico volátil con muy baja solubilidad en sangre presentando un bajo coeficiente partición sangre/gas a 37 C (0.60) lo que permite una rápida impregnación de la droga en el sistema nervioso central y una rápida recuperación al suspender la administración y abrir el circuito.

La CAM (concentración alveolar mínima) para el sevofluorano en los caninos es de 2,3. La CAM quirúrgica se calcula multiplicando la CAM por 1,3. Obteniendo como resultado que la CAM quirúrgica en los caninos es de 2.99.

La bibliografía avala que con la utilización de tranquilizantes mayores, y un adecuado aporte analgesico se observa una reducción de la CAM. (2,3) Esta reducción se hace sustancialmente mayor al utilizar analgesia multimodal. Los AINE’s afectan a la transducción, los anestésicos locales a la transmisión, los opiáceos, agonistas α2 adrenérgicos y los antagonistas NMDA a la modulación y los anestésicos generales a la percepción (4),  logrando obtener una CAM quirúrgica de 1,3 lo cual indica una reducción cercana al 50 o 60% del valor normal.

Forma de administración
El volumen y la velocidad de infusión del sevoflurano se obtienen del modelo de la raiz cuadrada de Lowe modificada por el autor. Dichos datos se obtuvieron calculando el volumen total del sistema, la CAM quirúrgica o CAD (CAM deseada) y la velocidad de captación de la droga por el organismo utilizando una adaptación de los modelos propuestos por Lowe, Hendrickx y Lin. (5,6,7,8). Para ello fue necesario calcular UD (unidad dosis).  El valor de UD, se obtiene de la siguiente fórmula: VTA/4, donde VTA(= (Vs + x )* CAD / 182.7.  El VTA es el volumen total de vapor anestésico a administrar en los primeros 10 min. Vs es el volumen del circuito anestésico expresado en ml. x es el coeficiente de corrección del volumen de distribución del sevoflurano en el paciente  que equivale al peso del paciente x 0,7 expresado en ml. Dicho coeficiente, se obtiene  a partir de la CFR (capacidad funcional residual) el Vcc (volumen de sangre circulante) y  la VAN (captación total del anestésico). CAD es la concentración alveolar deseada. El valor 182,7 es el equivalente en ml de vapor anestésico por cada ml de líquido anestésico. Luego el volumen en mililitros  a administrar por hora, resulta de  multiplicar la cantidad de UD estipuladas en el intervalo de tiempo seleccionado según la curva de absorción del anestésico. Encontrándose entonces 4 UD para el intervalo 0-9 minutos, 3 UD para el 10-36 minutos, 2 UD para el 37-64 minutos,  2 UD para el intervalo 65-100 minutos, 2 UD para el intervalo 101 al 144 minutos  y 2 UD para el intervalo  145 al 196 minutos.

Materiales y métodos
Fueron anestesiados 123 caninos sanos que iban a ser  intervenidos quirúrgicamente durante el periodo 2015 a 2019. Del total de animales intervenidos, 103 (ciento tres) fueron clasificados como ASA 1 y 20 (veinte) como ASA 2.  Los animales con ASA superior a 2 fueron excluidos del presente estudio.  Sus edades estaban comprendidas entre los 12  meses y los 6 años. De la totalidad de animales anestesiados, 70 fueron hembras y 53 machos.

Como medicación preanestésica fue utilizada la xilacina a una dosis de 0,5 mg/kg junto a tramadol a una dosis de 2 mg/kg por vía intramuscular. La inducción fue realizada con propofol a una dosis de 1 mg/kg., ketamina a una dosis de 5 mg/kg. y diazepam a una dosis de 0,25 mg/kg todos por vía intravenosa.

El sevoflurano fue administrado en la vía inspiratoria del circuito circular anestésico mediante una bomba de infusión a jeringa, según el esquema propuesto, llegando a un espirado de sevoflurano de 1,3 (valor de CAM deseada) según protocolo de anestesia cuantitativa propuesto  entre el minuto 9 y 12 de la infusión el cual fue medido minuto a minuto con un monitor de gases anestésicos Datex Ohmeda 5250. El valor esperado de sevoflurano se mantuvo en valores entre 1,1 y 1,4 durante todo el procedimiento.  El volumen de sevofluorano a infundir varía según el volumen del circuito y el peso del paciente. El volumen del circuito utilizado para pacientes de menos de 10 kg fue de 2,2 litros y para pacientes de más de 10 kg fue de 3.3 litros. La velocidad de infusión del sevoflurano fue determinada según la velocidad de captación de la droga por el paciente, y el volumen del circuito, según la fórmula propuesta. Esta velocidad fue calculada en ml/hora de infusión, manteniéndose constante entre el minuto 0 y 9, luego entre el minuto 10 y 36, luego entre el minuto 37 y 64 y luego entre el minuto 65 y 100, luego entre el minuto 101 y 144 y entre el minuto 145 y 196.

Como coadyuvante de la anestesia y analgesia, se realizó una infusión de xilacina, tramadol y lidocaína. Todas las drogas  se administraron con bombas de infusión en forma independiente. La xilacina  fue administrada a una dosis de 0,2  mg/kg por hora de infusión. El tramadol fue administrado a una dosis de 0,5mg/kg/hora de infusión y la lidocaína fue administrada a una dosis en bolo intravenoso lento de 1 mg/kg como impregnación de la droga seguido de una infusión de 0,5 mg/kg/hora. Los pacientes fueron anestesiados por un periodo de 65 a 110 minutos con un promedio de 98 minutos.

El circuito anestésico utilizado se mantuvo totalmente cerrado. El oxígeno aportado al sistema fue calculado según el consumo metabólico del mismo por el paciente (4,4 a 6,6 ml/Kg. /min.). (7)

Para la reducción de la formación del Componente A fue utilizada la cal sodada SPHERASORB de INTERSURGICAL, la cual reduce en forma sustancial la formación del mismo dentro del circuito.

Se administró una dosis de 0,1 mg/kg de ketoprofeno y 1mg /kg de tramadol ambos por  vía intravenosa quince minutos antes de la apertura del circuito anestésico como suplemento al soporte analgésico para el posquirúrgico inmediato.

Se realizó monitoreo cardíaco mediante ECG continuo, de la NIBP (presión arterial no invasiva), saturación de oxígeno, EtC02 (End tidal CO2),  temperatura corporal central, posición del globo ocular y presencia o no de reflejo palpebral como predictivos de la estabilidad cardiovascular y profundidad anestésica. Fue evaluado el tiempo transcurrido desde la apertura del sistema hasta la extubación y presencia de decúbito esternal.

 Resultados
Todos los pacientes anestesiados tuvieron una inducción suave y sin excitación. Las variaciones promedio de la FC (frecuencia cardiaca), PAS (presión arterial sistólica), PAD (presión arterial diastólica) y PAM (presión arterial media) se encontraron dentro de los valores fisiológicos. En ninguno de los pacientes anestesiados se observó variación de la FC y presión arterial mayor al 20% del valor basal luego de la inducción anestésica. La FC y presiones arteriales máximas se evidenciaron antes de la inducción. La FC y presiones arteriales mínimas fueron evidenciadas entre el minuto 9 y 12 de comenzado el acto anestésico, coincidiendo con el plano anestésico más profundo.

La variación media de la FC, PAS, PAM y PAD se pueden observar en el Gráfico N1.
No hubo evidencias clínicas de estímulos nociceptivos marcados en ninguno de los pacientes durante el acto quirúrgico.  El tiempo de extubación promedio desde la apertura del circuito fue de 8 minutos con un máximo de 13 y un mínimo de 4 minutos. El tiempo en mantener el decúbito esternal fue de 18 minutos en promedio, con un máximo  de 22 y un mínimo de 13 minutos.

El consumo de sevoflurano varió entre 2,1 y 5.5 cc. totales.

Discusión
El uso de tranquilizantes y de analgesia multimodal  en infusión intravenosa continua logró reducir la CAM del sevoflurano a los valores esperados. El cálculo de la dosis y forma de administración del sevoflurano estuvo dentro de los valores esperados. La infusión continua de sevoflurano como de las otras drogas analgésicas y coadyuvantes de la anestesia es predecible y otorga seguridad en la práctica.

Conclusión
Se ha observado que el mantenimiento anestésico con sevoflurano usando la técnica de anestesia cuantitativa se logra fácilmente y con óptimos resultados en caninos sanos con valoración de riesgo anestésico ASA 1 y 2,  mediante la administración continua con bomba de infusión sin usar un vaporizador. La administración  junto a una infusión continua de xilacina, tramadol y lidocaina por  vía intravenosa reduce la CAM del sevoflurano y da un aporte analgesico y estabilidad anestésica predecible.

La estabilidad hemodinámica es satisfactoria y segura, se logra una hipnosis adecuada y el grado de analgesia logrado está dentro de lo esperado. Es de destacar el despertar suave, rápido y sin signos de dolor.

El consumo anestésico resultó sustancialmente menor que con el uso de vaporizadores convencionales.

Bibliografía

  1. Thurmon, J. C.,  Tranquilli, W. J.,  Benson, G. J. (1996). Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia. Baltimore, USA. Williams & Wilkins – Lea & Febiger Book.
  2. Paladino, M. A. (1990), Bases de la anestesia. Bs As. Ediciones Sur.
  3. D Juodzente, A Macas , B Karveliene , S Petkevicius , V Riskeviciene Comparison of the cardiovascular and respiratory effects and sevoflurane requirement in dogs premedicated with two doses of medetomidine and butorphanol undergoing surgical sterilization. 2018 Mar;21(1):101-110. doi: 10.24425/119027.
  4. Actualización  en anestesia y analgesia. AVEPA 2014. https://avepa.org/pdf/proceedings/ANESTESIA_PROCEEDINGS2014.pdf
  5. Lowe, H. (1979). The anesthetic continuum. In Aldrete JA, Lowe HJ, Virtud RX, eds. Low flow and closed system anesthesia.  Grune & Stratton, New York.
  6. Muir N.W. III, Hubbell J.A.E., (1989) Hand book of veterinary anesthesia. 2da Ediciòn. St. Louis: CV Mosby.
  7. Parra Higuera, C. (1982) Esquema Práctico Para la Anestesia Cuantitativa. Rev. Col. Anest. 10:7
  8. Candia Arana, C. Anestesia cuantitativa estado actual. Revisión del tema Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXIX, núm. 1, 2001 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia.