Vet. Arg. - Vol. Nº XXVI - Nº 255 - Julio 2009.
Suraniti¹, AP.; Gilardoni², LR.;Mira,G¹; Fidanza¹,M.; Mundo³,S, Bertotti⁴, AC.

Resumen.
En el presente trabajo los autores describen los métodos diagnósticos y tratamiento de 28 caninos con miastenia gravis. Es muy importante la administración de Bromuro de piridostigmina como parte del diagnóstico en los casos complejos.

Palabras clave: Myastenia gravis, diagnóstico, piridogstigmina, bromuro de piridostigmina.

Diagnose of Canine Acquired Myasthenia Gravis by Piridostigmin Bromide.
Summary.
In this study the authors describe the diagnosis and terapheutic methodology in 28 dogs with myasthenia gravis. The administration of bromide of piridostigmin is very important, as part of the diagnosis in the complex cases.

Key words: : Myastenia gravis, diagnose, piridogstigmina, bromure of piridostigmine.

1.-Laboratorio Hospital Escuela, 2: Área de Semiología-Medicina I, 3: Área de Inmunología Veterinaria. Facultad de Ciencias Veterinarias, UBA. Chorroarín 280. Buenos Aires. Argentina. 4.- División de Neurofisiología Clínica del Hospital de Clinicas «José de San Martin», UBA.

Introducción.
La miastenia gravis (MG) es una patología adquirida que se caracteriza por debilidad muscular grave, debida a un desorden inmunomediado que afecta a la musculatura lisa y estriada (2,5). En medicina veterinaria las razas de mayor susceptibilidad son Fox terrier, Daschund, Retriever dorado y Labradores. Es de distribución etaria bimodal con picos a los 3 y 10 años de vida, sin predilección sexual marcada. (5, 6, 7). Las manifestaciones clínicas pueden ser locales (magaesófago, disfonía, disfunciones autonómicas), o generales (debilidad episódica relacionada con el ejercicio). La miastenia gravis es adquirida; la congénita es aquella que se expresa por una sintomatología más severa generalmente al nacer, no hay anticuerpos patológicos y si alteraciones en la conformación o funciones de las estructuras comprometidas. La frecuencia de una masa mediastinal es poco frecuente en la raza canina (de un 3-5%), a diferencia de lo que sucede en gatos donde su presencia es muy alta ( 80%)(15,16)

Fisiopatología.
En la MG adquirida se presenta una disminución de receptores colinérgicos funcionales en el músculo esquelético. Esta deficiencia está asociada a autoanticuerpos (Ac) Ig G anticolinoreceptores, cuyos blancos son determinantes antigénicos (epitopes) de una porción específica extracelular de la subunidad alfa (la principal región inmunogénica) (2, 3, 4).

Los mecanismos propuestos causantes del deterioro de la transmisión neuromuscular por los anticuerpos son endocitosis prematura de los colinoceptores unidos a Ac, destrucción de la membrana postsináptica de la célula muscular e interferencia de la función del receptor de la acetilcolina (ACh). La disminución del número de receptores funcionales incrementa la probabilidad de falla en la transmisión neuromuscular. Ante la estimulación repetida de la motoneurona, se agotan las reservas de Ach, los receptores disponibles son ocupados por la Ach y desensibilizados. Este es el fundamento de la fatiga que presentan los pacientes con MG adquirida.

Para iniciar y mantener el proceso autoinmune contra los colinoceptores son necesarios linfocitos B y T, aunque los factores desencadenantes se desconocen.

Se describe una sensibilidad autoimnue mediada por genes relacionados con síndromes paraneoplásicos, como por ejemplo los adenocarcinomas, osteosarcomas y timomas. Algunas neoplasias producen antígenos de membrana que tienen estructuras semejantes a los receptores de acetilcolina, pudiendo los Ac anti Ag tumorales tener reacciones cruzadas con los recetores de la unión neuromuscular.

Los signos clínicos observados son debilidad episódica exacerbada por el ejercicio, que mejora con el reposo; regurgitación, tos y disnea. Debido a la gran proporción de músculo esquelético del esófago canino, el megaesófago es de presentación frecuente. La disnea se presenta en la MG fulminante, como resultado de los movimientos ineficaces de los músculos respiratorios y la neumonía por aspiración, si está presente el megaesófago. La debilidad laríngea puede detectarse por cambio en la fonación (ladrido agudo), y/o estridor inspiratorio. La debilidad del músculo facial se manifiesta por la pobre respuesta en el reflejo palpebral.(5,8)

El curso de la enfermedad suele ser monofásico en los perros con remisión dentro del primer al segundo año.

Diagnóstico.
El diagnóstico presuntivo se obtiene a través de los signos clínicos y la confirmación se realiza por diferentes métodos complementarios (6,8,12,14).

Entre ellos se citan el hemograma y bioquímica sanguínea, que permiten el diagnóstico diferencial con otras afecciones de debilidad muscular (hipoglucemia, hipokalemia, etc). La concentración de creatin fosfoquinasa (CPK) permite orientar el diagnóstico de una polimiositis asociada a la enfermedad de base.

Las radiografías (Rx) de tórax (latero-lateral y dorsoventral) pueden demostrar la presencia de megaesófago, neumonía por aspiración o timomas, los cuales se observan a nivel del mediastino anterior, si bien su ausencia no excluye la probabilidad de una patología de timo.

El edrofonio es un agente anticolinesterásico de acción ultracorta, que inyectado vía endovenoso (EV), asegura una mayor cantidad de moléculas libres de Ach para fijarse a los receptores disponibles. El Test de edrofonio (Tensilon) es utilizado como diagnóstico por toque medicamentoso y consiste en inyectar la droga a dosis de 0,1-0,2 mg/kg por vía endovenosa a un paciente sospechoso de MG. Si el paciente se recupera inmediatamente post administración (prueba positiva) se confirma el diagnóstico. La recuperación sólo dura 10 a 20 minutos y exclusivamente se lo utilidad en pacientes con MG generalizada. Ciertos pacientes con MG no responden positivamente al test de edrofonio, posiblemente tener una insuficiente cantidad de receptores disponibles, dando resultados falsos negativos. Por el contrario los resultados falsos positivos son debido a pacientes con diferentes afecciones musculares.

El radioinmunoanálisis de precipitación (RIA) se realiza con el objetivo de cuantificar los Ac. Se puede efectuar un RIA de inmunoprecipitación utilizando receptores colinérgicos caninos marcados con Y 125 alfa bungarotoxina. Los receptores usados son obtenidos del músculo de un feto a término. La concentración de Ac mayor a 0,6 nmol/litro es considerada positiva.

Este método diagnóstico puede no detectar el 10 al 15 % de los pacientes con MG generalizada y en 30-50% de los pacientes con MG en Medicina Humana, se cree que hay porcentajes similares de error en los caninos con MG. En porcentaje de los pacientes miasténicos ACRA (-) pueden observarse algún otro tipo de autoanticuerpos comos los anticuerpos anitMusk. Los pacientes que hubieran recibido corticoides en forma reciente pueden arrojar resultados negativos.

La transmisión neuromuscular anormal puede demostrarse con pruebas de estimulación repetitiva del nervio y mediante el electromiograma (EMG) de fibra aislada o fibra única (SEMG). Se debe advertir al propietario del paciente la suspensión de la medicación anticolinesterásica al menos 6 hs. antes de efectuar las pruebas. Las pruebas de estimulación nerviosa repetitiva permite determinar las mediciones de las amplitudes y áreas de los potenciales de acción muscular compuestos sucesivos (PAMC).En caninos se estimulan frecuentemente los nervios tibial, peroneo o cubital.(10,11)

En los humanos se realiza la estimulación repetitiva a nivel distal, generalmente a nivel del nervio cubital , aunque si la respuesta es negativa siempre conviene realizarla en la evaluación de nervios más proximales como el nervio espinal registrando en trapecios, el nervio facial registrando sobre el músculo nasal, o frénicos registrando sobre electrodos de superficie colocados sobre el tórax.

La reducción de la respuesta muscular (de su componente negativo y/o del área del componente negativo) a una estimulación de baja frecuencia (1 a 5 por segundo) es el resultado característico de la presencia de un defecto en la transmisión neuromuscular. La prueba es positiva cuando la amplitud de la respuesta disminuye por lo menos 10 % y la reducción se manifiesta en la cuarta o quinta respuesta a una cadena de estímulos. Figura 1.-

Figura 1.

Estimulación repetitiva positiva. Respuesta decremental en MG.

Utilizando estimulaciones nerviosas repetitivas a mayores frecuencias pueden diferenciarse afecciones post-sinápticas (miastenia gravis) de afecciones pre-sinápticas (Síndrome de Eaton-Lambert de origen paraneoplásico, donde en lugar de observarse una respuesta decremental se observa facilitación post-tetánica con un aumento marcado de las respuestas en un 200-600 %/ Obedece a la presencia de anticuerpos a los canales de Ca+ voltaje dependientes). Figura 2.

Figura 2.

Figura 2.- Síndrome de Eaton Lambert.
Facilitación pos-tetánica. Aumento de las amplitudes del Potencial de Acción Muscular Compuesto (PAMC) a alta frecuencia (50 Hz).
En la electromiografía de fibra aislada se analiza el valor del jitter que es la variabilidad del tiempo de la transmisión neuromuscular de las fibras musculares individuales en la misma unidad motora ( mayor tiempo de la propagación del estímulo de una fibra a otra).Figura 3.

Figura 3.

Figura 3.- Jitter normal en un músculo extrínseco ocular de un sujeto normal.

En esta patología el valor del jitter medio se halla prolongado, encontrando bloqueo de acuerdo con la severidad de la patología, cuanto más severa es la afección mayor grado de bloqueo. Figura 4. Puede ser realizada en pacientes con MG generalizada y focal. Esta técnica sólo está disponible en centros especializados de neurofisiología.(10,11,12)

Figura 4.

El tratamiento con drogas anticolinesterasicas provocan el bloqueo de la Ach en la unión neuromuscular a través de la inhibición reversible de la acetilcolinesterasa. Provoca aumento de la fuerza muscular en los primeros 7-15 días del inicio de la terapia. La droga más utilizada es el bromuro de piridostigmina (Mestinon) a dosis de 0,5-3 mg/kg./8-12 hs, vía oral o a través del tubo de gastrostomía). La piridostigmina previene la interrupción de la acción de la acetilcolina en la placa neuromuscular a través de la inhibición de la metabolización de ésta. En situaciones normales la Acetilcolina es liberada al espacio sináptico de la placa muscular donde se une a receptores. Cuando la cantidad de receptores activados son suficientes, se produce la contracción del músculo. Por lo tanto, la piridostigmina puede potenciar la acción de la Acetilcolina manteniéndola activa por más tiempo en el espacio sináptico de la placa muscular, logrando la contracción muscular. En pacientes con regurgitaciones frecuentes se puede iniciar el tratamiento con neostigmina inyectable (Prostigmin,ICN) a dosis de 0,04 mg/kg., hasta que tolere la administración oral.También pueden utilizarse corticoides , como la prednisona en dosis de 0.5 mg/kg/día aumentando cada cuatro días hasta llegar a dosis de 2.0 mg /kg/día.(13,14,18,19)

Casos clínicos.
Se trabajó con 28 caninos, mestizos, de 4 a 12 años de edad con signos de intolerancia al ejercicio en grado variable, regurgitación y cambios de fonación, a los que se les solicitaron los siguientes estudios: hemograma, Hepatozoon canis y bioquímica sanguínea; diagnósticos serológicos de Toxoplasma gondii, Neospora canimun y perfil tiroideo (TSH y T4libre), radiografias (Rx) de torax latero-lateral y ventrodorsal. El radioinmunoensayo de inmunoprecipitación (RIA) fue confirmatoria de MG. Sólo pudo ser solicitado en 6 de ellos debido a que habían recibido corticoides lo que puede arrojar falsos resultados negativos. Sólo se efectuó tomografía de tórax en dos caninos, donde se observó una masa compatible con timoma.

Resultados.
El hemograma , bioquímica sanguínea y el perfil tiroideo se hallaron dentro de los parámetros normales. Los test de Toxoplasmosis, Neosporosis y Hepatozoon canis fueron negativos. Catorce caninos presentaron Rx de tórax con diferentes grados de megaesófago. En tres caninos el diagnóstico serológico de MG fue positivo (superior a 0,6namo/l): 1,7 nano/l; 2,6 nano/l y 6,2 nano/l.

Los veintiocho (28) caninos recibieron bromuro de piridostigmina (Mestinon) 0,5 mg /Kg cada 12 horas vía oral, observándose evolución favorable en 22 de ellos, con remisión de signos clínicos a los 20 días del inicio de la terapia. Catorce de ellos presentaron como secuela megaesófago por lo cual la alimentación tuvo que ser dividida en raciones y elevando cabeza y cuello hasta una hora post ingesta.

Discusión.
Las enfermedades neuromusculares que se observan en animales pequeños incluyen una serie de entidades congénitas y adquiridas. La miastenia gravis adquirida es probablemente la patología más frecuente que se puede diagnosticar y tratar a tiempo. Si bien el signo más común es la debilidad generalizada, debe sospecharse esta entidad en aquellos que presenten megaesófago, disfonía o disnea.

Shelton y col en 1997 determinaron la frecuencia de los signos clínicos iniciales como los factores de riesgo para la MG canina. Estudiaron en forma retrospectiva 1154 perros residentes en Estados Unidos desde 1991-1995 con diagnóstico de MG y lo compararon con 7176 perros con otros tipos de enfermedades neuromusculares , incluyendo debilidad generalizada, megaesófago y disfagia. Utilizando pruebas estadísticas de regresión encontraron que las razas Akitas, terrier group, Scottish Terriers, German Shorthaired, Pointers y Chihuahuas eran las que presentaban más riesgo de padecer MG. Los machos sexualmente activos y aquellos perros menores de un año eran los que presentaban menor riesgo.(15,16)

El diagnóstico de certeza es necesario para establecer un pronóstico y un plan de tratamiento adecuado para cada paciente. Una historia clínica cuidadosa con un examen físico apropiado pueden ayudar al diagnóstico presuntivo. Los exámenes de laboratorio especializado (por ejemplo el dosaje de anticuerpos anti-receptores de acetilcolina) pueden ser necesarios al igual que los estudios electrofisiológicos. El diagnóstico específico sin la utilización de pruebas especializadas es dificultoso, aunque no imposible. Teniendo en cuenta la gravedad de los signos clínicos debe considerarse la administración de piridostigmina bromuro como diagnóstico de MG. (1,2,5).

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