Miércoles, 13 de noviembre de 2019

NOVIEMBRE de 2019
Volumen XXXVI 
N° 379
ISSN 1852-317X

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marzo 2010

Estrategias Regionales para el Eficaz Control de la Rabia en América del Sur.

Carlos F. Amasino.
Del Libro Temas de Zoonosis IV, Editorial Asociación Argentina de Zoonosis, Cap. 11.

La rabia es un problema de salud pública de la mayor importancia en América del Sur, con un gran impacto en las actividades sanitarias asistenciales y preventivas de la región.
En la historia reciente de esta zoonosis se han alternado períodos de grandes logros en el control y a veces erradicación de la enfermedad en los países de la región, con períodos de retroceso y hasta pérdida de los logros alcanzados. Estos últimos períodos, significan que muchos esfuerzos, gastos e inversiones terminaron siendo desperdiciados o subaprovechados.1
Son notables algunos éxitos obtenidos en el control de la rabia en el ciclo terrestre de la misma. Esto demostró también que la vigilancia debe ser constante dado que la presencia del virus en la región es prácticamente permanente debido a la actividad del virus en los murciélagos de diversos tipos (ciclo aéreo).
Por tal motivo, las estrategias a seguir para el control y erradicación deben ser diseñadas cuidadosamente y aprovechando las experiencias regionales, para que los recursos y herramientas necesarias en la acción rindan su mejor resultado y nos permitan tener acciones eficaces permanentes en todos los países de la región o de los bloques regionales (Mercosur, Pacto Andino, etc.).
Se evaluarán los aspectos relativos a la eficaz prevención de la rabia con diversos esquemas y estrategias que posibilitan el mejoramiento del control regional de la misma.
Situación de la rabia en Sudamérica.
Epidemiológicamente, la rabia en Sudamérica está presente en la forma urbana (principalmente transmitida por perros y debida a la variante antigénica 1 del virus de la rabia)2, la paresiante o desmodina, transmitida por el murciélago hematólogo Desmodus rotundus debida a la variante antigénica 3, con impacto sobre la ganadería, estando presentes además el Dyphylla ecaudata y el Diaeumus youngii que representan reservorios y transmisores de menor importancia, y la silvestre, especialmente en el ciclo aéreo, por la presencia persistente de infección rábica en los murciélagos insectívoros (Tadarida brasiliensis, Eumops bonariensis, Myotis chiloensis, etc.) principalmente por la variante antigénica 4, que se extiende según comprobaciones recientes, mucho más al sur de las zonas habitualmente rábicas de Sudamérica. Todas ellas implican riesgo para el hombre, aunque por supuesto la más importante en ese sentido es la rabia canina urbana.3
La rabia en las diversas regiones de Sudamérica ha sido un problema permanente y la variación en la forma de luchar contra él ha dependido de los elementos técnicos y económicos con que se contaba en una determinada época y en una determinada región (antes de Pasteur con medidas higiénicas, luego de Pasteur con vacunación preventiva y postexposición).
La geografía de los países de Sudamérica varía regionalmente con intensidad. Así tenemos grandes zonas selváticas cálidas (Brasil, Colombia, Nicaragua, regiones de Perú, Ecuador, Honduras, etc.), zonas de llanuras extensas como la pampa argentina o los llanos venezolanos, zonas montañosas o de altiplano, como Bolivia, Perú, Chile, etc. Además se presenta una amplia variedad de climas (ecuatorial, tropical, templado y frío hacia el sur) donde en los últimos tiempos se ha comenzado a detectar murciélagos insectívoros con rabia.
La necesidad de una estrategia regional.
Cada país es responsable de lograr el mejor estado sanitario posible para su población y su ambiente.
Pero también es sabido que en la actualidad existe en la región un gran intercambio migratorio, que en muchos casos los controles fronterizos no son eficientes, que los países se están agrupando en bloques regionales y que una zona siempre está expuesta si en su vecindad existe una determinada enfermedad, ya que es sabido que las enfermedades infecciosas no reconocen fronteras políticas. El mejor reaseguro es formular una estrategia de acción que abarque todos los países vecinos que tengan el mismo problema, en este caso la rabia. Es conocido por ejemplo el problema de circulación de la rabia urbana entre Bolivia y Argentina y que si existe a un lado de la frontera, es más que probable que en algún momento pase al otro país y se instale en forma permanente.
Esto demanda que haya que formular para las diversas zonas un diagnóstico de situación y una estrategia de acción y que una vez diseñada y acordada esta última, la misma se ponga en práctica en forma conjunta por los países vecinos.4
Diagnóstico de situación.
Para conocer el estado del problema en una determinada región, será necesario recabar los siguientes datos:
a. Extensión de la zona para la cual se va a diseñar la estrategia.
b. Características geográficas, urbanas o rurales, población humana, población animal ganadera y de qué tipo, población canina y felina. En el caso de los perros: censo, porcentaje de domiciliarios, peridomiciliarios o vecinales y vagabundos.
c. Estado sanitario de los animales de la región con respecto a rabia, grado de vacunación y si existen campañas y programas de vigilancia vigentes.
d. Medios de comunicación y difusión que puedan utilizarse para asegurar el éxito de la acción. Encuesta de la población de las diversas localidades sobre los métodos que se puedan emplear (cuáles pueden lograr mayor apoyo y cuáles pueden originar rechazo).
e. Épocas del año en que conviene ejecutar las acciones (evitar épocas de lluvias en regiones con ríos que desbordan o zonas inundables). Algunas acciones deberán coincidir con épocas de clases en las escuelas, otras en las vacaciones y algunas en fines de semana.
f. Evaluación objetiva de los medios con que se puede contar para la ejecución y cuáles habrá que gestionar o conseguir.
g. Si se cuenta con instrumentos legales vigentes o es necesario formularlos para darles un marco institucional a la acción sanitaria.
Es aconsejable dividir las regiones en zonas con casuística (zonas de foco rábico) y zonas sin casuística dentro de los dos últimos años. La misma legislación puede prever acciones más drásticas en las zonas de foco rábico y más graduales en las zonas sin casuística actual.
Estrategia de acción: métodos o acciones a implementar.
Luego de conocer el estado de situación, se adoptarán determinadas decisiones con respecto a las acciones a tomar, con relación a:
1. Animales involucrados en la transmisión de la rabia.
a. Animales callejeros:
Estrategia de captura y eliminación: es traumática y profundamente resistida por la mayoría de las comunidades urbanas de la región. Es una estrategia drástica que en general sólo se aplica en zonas de foco rábico, en el radio de posible desplazamiento de los animales rabiosos.
Estrategia de captura y entrega en adopción: se hace previo organizar asociaciones de protección animal que puedan lograr recibir a los animales callejeros capturados, los vacunen, los esterilicen y los entreguen en adopción. En general es limitada su acción a una escasa cantidad de animales.
Estrategia de captura, vacunación, esterilización, identificación por chip y devolución al medio en que estaban:5 muy discutida, parte de la base de que en una determinada zona urbana, si se eliminan los perros vagabundos sin modificar el resto de las condiciones, la zona se repoblará con nuevos animales fértiles y sin vacunar. En cambio reponiendo los animales que se capturaron, esterilizados y vacunados, su presencia competirá con nuevos ingresos y se cortarán las cadenas de la enfermedad por falta de susceptibles. Los animales vacunados serán identificables por collares y medallas visibles y chips comprobables por la autoridad local. Se tendrá en cuenta que en las zonas con animales se forman jaurías organizadas, tanto urbanas como rurales, en general en las épocas de celo (dos veces por año en los caninos).
b. Animales con dueño (domiciliarios): la legislación fijará las condiciones de tenencia responsable y su cumplimiento está a cargo del propietario.
c. Animales con dueño pero que permanecen sueltos en la vía pública una parte del día (peridomiciliarios): esta transgresión es frecuente y muy problemática. Estos perros desarrollan un sentido de territorialidad en las inmediaciones de su vivienda y provocan agresiones frecuentes y graves.


2. Campañas de vacunación:
Se decidirá dónde se hará, con qué vacuna, en qué momento y cuál será el presupuesto con que se cuenta o a conseguir. Incluirá: vacunas, jeringas y agujas, certificados, medallas, propaganda, sueldos de los efectores, sistemas de refrigeración, transportes y combustibles, y seguro de los vacunadores.
Vacunas: se deben emplear las vacunas a virus inactivado que dan buen resultado, son seguras en su empleo y tienen buena estabilidad con sólo respetar la cadena de frío adecuada. En la región, las vacunas a utilizar son la CRL (cerebro de ratón lactante o Fuenzalida – Palacios) y la BHK (cultivo de células de línea de hámster)6.

Tipos de campaña:
1. Estrategias de vacunación en domicilio (casa por casa). Requieren que estén los dueños, o sea se deben hacer en días no laborables. No funcionan en villas miseria o asentamientos porque es peligroso ingresar a los mismos.
2. Campañas de un día:
Requieren gran despliegue de esfuerzo simultáneo y a veces se pierden casos que no pudieron ir. Requiere tener todas las dosis a emplear juntas, contratar gente especial para un día, etc. Ahorran propaganda. En general requiere ser reforzada con puestos permanentes.
3. Vacunación en puestos permanentes:
en unidades sanitarias, clubes, escuelas, etc. Con dos fines de semana en cada uno pueden ser muy efectivos.

4. Equipos vacunatorios móviles:
pueden ser efectivos a condición de que haya una campaña de información sobre la zona de su actividad intensa y precisa.
Se debe extender el certificado y si es posible medalla preimpresa bien visible con la fecha de validez de la vacunación.
En las zonas con casuística es ideal realizar una campaña de vacunación masiva y una de refuerzo a los seis meses para lograr alcanzar un porcentaje de caninos inmunizados superior al 75%. Los lotes de vacuna con mayor potencia se emplearán en las zonas con casuística.
Si aparecen casos se deberá batir con vacunación y control de animales callejeros un área con un radio de 10 cuadras (1.000 metros alrededor del foco) como mínimo.


3. Organización estatal central y periférica.
Se debe organizar siempre una base central (centro de programación y referencia) o en algunos casos dos o más que colaboren entre sí. Esto permitirá organizar estrategias normativas a cumplir por el efector periférico, el cual en caso de problemas, se puede referir a un poder central o a una norma general. También estos centros se encargarán del monitoreo y evaluación de los resultados y las estadísticas correspondientes.


4. Control y evaluación de resultados.
La autoridad de aplicación, encargada de la ejecución de la estrategia sanitaria y por lo tanto responsable del buen uso de los recursos, debe evaluar los resultados obtenidos al concluir cada etapa de ejecución del plan. En general se hace una evaluación anual.
Esta evaluación implica:
Establecer la diferencia en la casuística y conocer el grado de efecto adjudicable al plan en la disminución de la prevalencia en el período considerado.
Establecer en qué aspectos se logró un mejoramiento: concurrencia a vacunar y número de animales vacunados en relación a épocas anteriores.
Establecer en qué aspectos complementarios se logró un mejoramiento (por ejemplo, si se implementó un control y tratamiento de parasitosis paralelos, qué resultado tuvo).


5. Corrección y mejoramiento.
En caso de haber efectuado proyecciones, si éstas no se hubieran alcanzado por error de estrategia, se deberá corregir la misma para lograr los objetivos. Si no hay error de estrategia, se deberá corregir la misma para lograr los objetivos. Si no hay error de estrategia y esta es correcta, en algunos casos se debe intensificar la acción o mejorarla, dotarla de más recursos, etc. Se determinará una periodicidad de reuniones conjuntas de evaluación y actualización y sus resultados se suministrarán a todas las partes involucradas en la acción sanitaria.


6. Otras acciones a considerar:
Sistema de cuarentena para animales viajeros:
Un sistema de cuarentena debe ser eficaz para evitar el ingreso de la enfermedad que se quiere prevenir. Dado el período de incubación típicamente variable de la rabia (de 10 a 365 días), un sistema de cuarentena con internación del animal para su control resulta casi impracticable (períodos de 6 meses de control resultan ineficaces).
Se debe formular un convenio de reciprocidad entre los dos países, que acuerden un sistema de tránsito recíproco.
Este sistema implica la creación de una base de datos compartida por los países que acuerdan el sistema de tránsito de animales con respecto a la prevención de la rabia. Cada canino se identificará con los elementos impresos habituales y se le implantará un microchip cuyo código se incorpora a la base de datos compartida. Se vacuna este animal contra la rabia y luego de 2 a 4 semanas de la vacunación se le practica una titulación de anticuerpos antirrábicos por un método aceptado por ambos países, el cual debe arrojar un resultado satisfactorio en cuanto a la protección de ese animal. Los datos se cargan en la base de datos y como están disponibles en ambos países, el país receptor comprueba la identidad del animal y corrobora si las medidas acordadas están cumplidas, con lo cual aprueba el inmediato ingreso del mismo.


Uso compartido de los recursos muy costosos o que evolucionan con rapidez:
Es especialmente aplicable al uso compartido de los laboratorios de biología molecular: las nuevas tecnologías que emplean el uso de la reacción en cadena de la polimerasa para tipificación genética del virus rábico, para identificar la presencia del mismo o para excluir su presencia como pruebas complementarias de la inmunofluorescencia o alternativas de la inoculación a ratones, implican el uso de equipamiento costoso y cuya evolución tecnológica implica recambio, por lo cual es ideal que se equipen unidades centrales con este tipo de tecnologías, que realicen un uso intenso de las mismas y cuya acción esté disponible para recibir las muestras de los efectores periféricos de menor complejidad.


Referencias bibliográficas:

  1. Amasino CF, CJ Garbi, MF Amasino. La rabia urbana en la provincia de Buenos Aires, Argentina: Origen-Evolución- Actualidad. Analecta Veterinaria. 2002; 22, 1:17-31.
  2. Amasino CF y col. Caracterización de las exposiciones por mordeduras de animales en el partido de La Plata y alrededores. Analecta Veterinaria. 1998: 18, 1/2: 21–28.
  3. Amasino CF y col. Rabia debida a virus de murciélago en un gato de la provincia de Buenos Aires, Argentina. Rev. sci. Tech. Off. Int. Epiz. 2003, 22(3): 1021-1026.
  4. Thrusfield, M. ecología de la Enfermedad. En: Epidemiología Veterinaria. 1ª Edición. Editorial Acribia. España. 1990; 97-114.
  5. OMS-WHO (Organización Mundial de la Salud) y SMPA-WSPA (Sociedad Mundial para la Protección de los Animales) – Dog population. En: Guidelines for dog populations Management. Ginebra. 1990. 10-14.
  6. Reculard P. Cell-culture bacines for veterinary use. En: Meslin, F.X., Kaplan, M.M., Koprowski, H. Laboratory technics in rabies. Fourth Edition. World Health Organization. Geneva. 1996. 314-323.