Fuente: www.vetpraxis.net
Por Julia Sumner
Suzi, una perra esterilizada de 9 años fue derivada al consultorio debido a una historia de 6 meses de convulsiones que no respondían al tratamiento con fenobarbital.

Resultados de laboratorio. Los resultados del hemograma completo y de los análisis de orina eran normales. Los resultados del perfil bioquímico sérico (Tabla 1) mostraron hipoglucemia y un aumento en las concentraciones de fosfatasa alcalina. Los otros resultados estuvieron dentro de los límites normales. Las concentraciones de glucosa e insulina sérica se muestran en la Tabla 2.

Tabla 1. Resultados de laboratorio.

Historia. Los propietarios de Suzi también informaron que ella tenía frecuentes episodios de letargo y colapso. Más recientemente, notaron que ella orinaba con frecuencia, además comía y bebía más de lo habitual, y estaban preocupados de que ella pueda tener diabetes.
Examen físico. Suzi estaba tranquila, alerta y receptiva (Figura 1/Véase la foto en la parte superior de la página). Su condición corporal era de 6/9.
El examen neurológico completo no mostró anomalías, pero desarrolló un espasmo facial durante el examen. Se observó organomegalia abdominal craneal. Los datos adicionales del examen físico eran normales. Los espasmos faciales se resolvieron después de que ella comió alimentos para bebés a base de pollo.Figura 2: Imagen del ultrasonido de la masa pancreática. La masa pancreática es un nódulo hipoecoico irregular descrito por los marcadores + y x.
Pregúntese usted mismo…
Suponiendo que los datos son más consistentes con un insulinoma, ¿cuál es el mejor tratamiento?
A. Tratamiento conservador (frecuentes comidas pequeñas y prednisolona) ya que la cirugía no mejora el tiempo de supervivencia.
B. Laparotomía exploratoria para extirpar la masa pancreática y el nódulo hepático.
C. Inyecciones semanales de corticosteroides de acción prolongada y evaluación frecuente de las concentraciones de insulina.
D. Tratamiento con insulina exógena para suprimir la liberación de insulina endógena.
E. Tratamiento con corticosteroides y diazóxido.

Respuesta correcta:
B. Laparotomía exploratoria para extirpar la masa pancreática y el nódulo hepático.
Los insulinomas son tumores secretores de insulina de las células beta de los islotes del páncreas. El diagnóstico es sugerido por una historia de letargo y colapso o convulsiones, a menudo asociada con el ejercicio.

Diagnóstico. La observación de hipoglucemia con hiperinsulinemia simultánea es altamente sugestiva de un tumor secretor de insulina. Con frecuencia también se realiza un diagnóstico presuntivo mediante la observación de bajos niveles de glucosa en sangre en ayunas en presencia de concentraciones normales de insulina en sangre periférica; sin embargo, el diagnóstico definitivo sólo se obtiene a través de una histopatología.1

Otros tumores que pueden causar hipoglucemia son los leiomiomas, los leiomiosarcomas y los tumores hepatocelulares.2 Un ultrasonido abdominal puede ser útil en la detección de tumores de origen ajeno a las células beta, aunque la incapacidad de detectar una masa pancreática en un ultrasonido no excluye el diagnóstico de un insulinoma.1,2 Del mismo modo, la detección de una masa pancreática no confirma la presencia de una enfermedad neoplásica.1, 2
Tratamiento. Aproximadamente el 50% de los perros tienen metástasis en el momento del diagnóstico, que suele involucrar al hígado y a los nódulos linfáticos regionales.2 La cirugía para extirpar la masa pancreática da como resultado un tiempo de supervivencia significativamente mayor en comparación con el tratamiento conservador. Un estudio reciente documentó un tiempo de supervivencia promedio de 547 días en los perros tratados de forma conservadora en comparación con 785 días en los perros tratados con cirugía y 1316 días en los perros que se sometieron a una cirugía seguida de un tratamiento médico de remisión.3
Tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico consiste en una laparotomía exploratoria con pancreatectomía parcial. Aproximadamente el 14% de estos tumores se encuentran en el cuerpo del páncreas con una distribución uniforme a lo largo de los bordes.4 Los tumores en el cuerpo del páncreas puede ser difíciles de extirpar sin interrumpir el suministro sanguíneo del duodeno o páncreas. La escisión marginal de los insulinomas es satisfactoria, y no es necesario extirpar una gran cantidad de tejido normal adyacente.
La extirpación de las masas pancreáticas puede lograrse ya sea mediante una cuidadosa disección y ligadura de los vasos sanguíneos que irrigan el tumor, o mediante la colocación de múltiples suturas alrededor del tumor para aplastar el parénquima del páncreas, a la vez que se liga los vasos y los pequeños conductos pancreáticos. De ser posible, se deben extirpar los nódulos linfáticos regionales y las metástasis evidentes vistas en la laparotomía exploratoria.

La masa encontrada en Suzi se ilustra en la Figura 3. Incluso las pequeñas masas que pueden ser difíciles de apreciar en su totalidad pueden segregar grandes cantidades de insulina. La extirpación quirúrgica del tumor primario y del foco metastásico accesible aumenta el tiempo de supervivencia, incluso en presencia enfermedades metastásicas graves.1

Figura 3: Aspecto intraoperatorio del páncreas y la masa pancreática: la masa corresponde a la zona oscura indicada con la flecha negra; el tejido pancreático normal se indica con el asterisco.
Tratamiento médico: Insulinoma o recurrencia postoperatoria de hipoglucemia

• Frecuentes comidas pequeñas con alto contenido de proteínas, grasas y carbohidratos complejos.
• Ejercicio limitado
• Prednisolona (0.25 mg/kg cada 12 horas), dosificación dependiente de los niveles de glucosa en sangre
• ±Diazóxido (5 mg/kg cada 12 horas), introducción gradual; monitoree la respuesta del paciente.

Cuidados postoperatorios. Entre el 10% y el 43% de los casos manejados quirúrgicamente desarrollará pancreatitis después la cirugía.2 Los animales normalmente son sometidos a tratamientos para prevenir la pancreatitis postoperatoria mediante la restricción de alimentos durante 24 horas después de la cirugía y la administración de líquidos intravenosos y antieméticos.2 En algunos casos extremos puede ser necesario un soporte nutricional parenteral.
Los animales pueden presentar hipoglucemia persistente después de la operación o desarrollar hiperglucemia de rebote; por lo tanto se recomienda un cuidadoso monitoreo de las concentraciones de glucosa.2
Figura 4B: Sección del corte del nódulo hepático que muestra la lesión metastásica.
Pronóstico. Los informes en la literatura varían; sin embargo, los signos clínicos generalmente se repiten en el 50% de los perros dentro de los 18 meses después de la cirugía.2 El pronóstico para la regresión de los signos clínicos es mayor en perros tratados quirúrgicamente que en los que reciben tratamiento conservador en todos los informes.1-4

Resultado. La masa pancreática encontrada en Suzi fue extirpada junto con el nódulo hepático mediante una lobectomía hepática parcial (Figura 4A y 4B). La evaluación histopatológica confirmó un tumor de las células beta del islote con metástasis en el hígado. Ella desarrolló euglucemia después de la cirugía y fue dada de alta sin ningún tipo de incidente.

Referencias:

1. Outcome of surgical versus medical management of dogs with beta cell neoplasia: 39 cases (1990-1997). Tobin RL, Nelson RW, Lucroy MD, et al. JAVMA 215:226-230, 1999.
2. Oncology of the alimentary tract and pancreas. Thomson M. In Kuntz C (ed): Textbook of Small Animal Surgery, 3rd ed—Philadelphia: WB Saunders, 1993, pp 2368-2378.
3. Improved survival in a retrospective cohort of 28 dogs with insulinoma. Polton GA, White RN, Brearley MJ, et al. J Small Anim Pract 48:151-156, 2007.
4. Tumors of the endocrine system. Ogilvie GK, Moore AS.Managing the Canine Cancer Patient—Yardley, PA: Veterinary Learning Systems, 2006, pp 495-521.