Bosisio C.; Scipioni H.; Cutain A.; Roccatagliata C.; Smetana A.
Docentes de Clínica Médica y Quirúrgica en Equinos.
Hospital Escuela. Facultad de Ciencias Veterinarias. Universidad de Buenos Aires.
En el presente trabajo se describe un raro caso de retracción de tendones flexores en tres miembros de un equino. La misma se presentó en un animal adulto y era de curso prolongado. El caso se resolvió satisfactoriamente con tenotomías totales y parciales de los tendones involucrados y el uso posterior de herrajes adecuados.
Introducción.
La retracción de los tendones flexores, tambien denominadas Alteraciones Flexurales, es una patología de aparición frecuente en los equinos.
La misma puede ser de origen Congénito o Adquirido, siendo estas últimas, en el caso de animales en crecimiento, una combinación de factores genéticos y de factores postnatales.
Las de origen Congénito pueden ser la consecuencia de lesiones embrionarias, de una mala posición del feto dentro del útero, especialmente durante el ultimo tercio de la preñez, o por excesivo desarrollo de los huesos y crecimiento músculo-tendinoso defectuoso.
Las Adquiridas son la consecuencia d e una menor elongación de la unidad músculo-tendinosa, lo que hace imposible mantener una alineación normal del miembro y aparecen a cualquier edad.
Debemos recordar que durante el crecimiento, la elongación del hueso debe ser sincrónica con la elongación de las unidades musculares de las diferentes cabezas del músculo, y con la elongación del tendón de inserción.
Este crecimiento depende de factores genéticos y de factores post-natales como por ejemplo, la respuesta de los receptores de Golgi presentes en los tendones y de los receptores A-Gama (a - Gama) en las unidades musculares, los que responden neurológicamente frente al peso del animal, la fuerza de gravedad, y las características del terreno por donde el mismo se desplaza, con las posturas adecuadas a cada situación.
También intervienen en las retracciones adquiridas y agravando el cuadro, la existencia de trastornos nutricionales, especialmente dietas hiperproteicas e hipercalóricas, o de trastornos metabólicos como por ejemplo, epifisitis, osteocondritis u osteocondrosis, y la presencia de procesos dolorosos en otras partes del aparato osteo-muscular (columna vertebral, miembros anteriores o posteriores), lo que obliga al animal a tomar posturas antialgicas, recargando su peso sobre otras estructuras convirtiéndose la patología en un proceso crónico, multifactorial y multisistémico, razón por la cual es bastante difícil de controlar y resolver.
Así, por ejemplo, existe un síndrome de retracción tendinosa en los potrillos con escoliosis e hipoplasia de las articulaciones vertebrales y malformaciones en nudos, metacarpos y metatarsos, carpos y tarsos.
En los animales adultos, el proceso por lo general es la consecuencias de malos aplomos y posturas antialgicas, originadas por traumas o lesiones de los tejidos duros y/o blandos de los miembros, a lo que se suma la falta de ejercicio, malos desvasados o el uso de herraduras inadecuadas.
Las deformaciones más frecuentes y evidentes se presentan a nivel del dedo, por involucro de los tendones de los músculos flexores profundos y/o superficiales. Así se observan tres procesos patológicos, con signologia clínica diferente.
Topinos: en los casos de retracción del Tendón del Músculo Flexor Digital Profundo y que se manifiesta con la elevación de los talones y sobrecoronas.
Emballestados: Por retracción del Tendón del Músculo Flexor Digital Superficial, con verticalización de la cuartilla y flexión del nudo, sin la elevación de los talones.
Mixtos: Por lo general en los casos de curso muy prolongado, donde primero se ve afectado el Tendón de uno de los Flexores y, posteriormente, el uso inadecuado del miembro conduce a la retracción de ambos Flexores, con atrofia de otros elementos anatómicos de la región.
Esta patología se presenta con mayor frecuencia en los miembros anteriores que en los posteriores. Así, la forma congénita por lo general afecta a ambos miembros anteriores, mientras que la Adquirida se presenta por lo general en un solo miembro, si bien en algunos casos puede afectar a varios miembros simultáneamente, con diferente grado de retracción y de los tendones involucrados en cada uno de ellos.
Existen diferentes tratamientos según el tendón afectado, la edad del animal y la cronicidad de la lesión. Los mismos pueden ser médicos, quirúrgicos y combinados.
Por ejemplo, dentro de los tratamientos médicos podemos citar la modificación de la dieta, el uso de antiinflamatorios combinados con ejercicio forzado, los desvasados especiales, con o sin el uso de herraduras correctivas, con prolongación de la pinza y/o elevación de los talones.
En algunos potrillos ha sido efectivo el uso de Oxitetraciclina tanto por vía endovenosa como por infiltración local. Se cree que la Oxitetraciclina ejerce su efecto curativo por unirse al calcio, principalmente a nivel muscular.
Dentro de los tratamientos quirúrgicos, se ha ensayado con diferentes técnicas de elongación de tendones, pero las mismas son de cicatrización lenta y prolongada, requiriéndose, en el postoperatorio, de un adecuado soporte externo para evitar la ruptura de las suturas, las que se reemplazan por tejido cicatrizalineleástico.
Recordemos que los tendones deben intervenirse con técnicas delicadas y que dado a su irrigación, la cicatrización primaria demanda mucho tiempo.
En el caso del tendón del músculo Flexor Digital Profundo, se indica la desmotomía del Ligamento Frenador Distal o Brida Cárpica. Esta técnica tiene ventajas sobre la tenotomía ya que produce menor dolor postoperatorio y, a largo plazo, mejor capacidad funcional del miembro afectado. El método es relativamente efectivo en etapas tempranas de la patología y antes de que se desarrollen cambios secundarios.
En los caso más graves, por lo general los de curso prolongado, y cuando no existen anquilosis articulares regionales, está indicada la tenotomía, realizada en el tercio medio de la caña. De cualquier forma, aunque se logre el realineamiento adecuado del miembro, disminuye la capacidad funcional del mismo, con fines deportivos.
En el caso de la retracción de músculo Flexor Superficial, cuando el nudo se mantiene en flexión por algún tiempo, la articulación sufre procesos degenerativos y anquilosis. En estos casos el tratamiento de elección es la sección del tendón en el tercio medio de la caña.
En lugar de este tratamiento tan mutilante, se ha sugerido, en los casos iniciales que no responden al tratamiento médico, realizar la desmotomía del Ligamento Frenador Proximal o Brida Radial.
Con esta técnica, los resultados tampoco son totalmente satisfactorios, ya que en el postoperatorio se requiere forzar los tendones por medio del uso de herraduras prolongadas en pinzas y ejercicio controlado.
Los casos Mixtos requieren una combinación de tratamientos quirúrgicos y médicos, debiéndose adecuar los mismos a cada caso en particular. En estos casos la recuperación del paciente no permite su utilización con fines deportivos.
Materiales y Métodos.
En los últimos años, el Hospital Escuela de nuestra Facultad ha recibido muchos casos de equinos con retracción de tendones de los músculos flexores. Cinco de estos casos se trataron de animales adultos que presentaban las patologías en dos o más miembros.
En este trabajo, nos referiremos al caso mas complicado que se nos presentó, la retracción simultánea en tres miembros. En los otros casos, básicamente se utilizó el mismo tratamiento, lográndose en todos los casos una recuperación aceptable de los miembros afectados, desde el punto de vista funcional.
El caso al que nos referimos, es el de un equino, mestizo, macho, castrado, de 10 años de edad. En su arribo al consultorio externo, presentaba una marcada alteración de su locomoción dado que sus miembros anteriores apoyaban en pinzas, con el desplazamiento de ambos nudos hacia dorsal, lo mismo que su miembro posterior izquierdo, el que si bien apoyaba en pinzas, no presentaba un desplazamiento del nudo tan pronunciado.
La anamnesis no aportó datos relevantes. El propietario lo había adquirido hacía aproximadamente un año, ya con las deformaciones mencionadas, las que se fueron acentuando con el pasar del tiempo, permaneciendo el paciente en decúbito, largos períodos diarios, motivo por el cual se alimentaba mal y su estado general era deplorable.
A la inspección, llamaba la atención la modificación de los aplomos y el único miembro que mantenía un aplomo casi normal, era el posterior derecho. Durante la estación, debido al esfuerzo muscular realizado para mantenerse en pié y al dolor que ello ocasionaba, el animal cambiaba permanentemente de postura siendo su locomoción muy lenta y penosa. Presentaba, además, una pronunciada xifosis.
La palpación de los miembros, especialmente en las regiones afectadas, no reveló deformaciones articulares con excepción de una deformación coronaria en el miembro posterior izquierdo. La palpación de los tendones tampoco demostró alteraciones especiales o la existencia de adherencias en ninguno de los miembros.
Las extremidades afectadas no podían extenderse a su posición normal. Tampoco se evidenciaban dolores localizados especiales, salvo algias musculares altas, secuela de la desviación de los aplomos y de las posturas antiálgicas compensadoras.
Se pidieron estudios radiológicos completos de todas las articulaciones involucradas, no encontrándose lesiones de las mismas que justificasen retracciones tendinosas de origen artrógeno.
El diagnóstico fue de retracción de tendones flexores superficiales y profundos de los miembros involucrados y como tratamiento se indicó realizar las tenotomías correspondientes en forma escalonada, comenzando con la mano izquierda por ser ésta la más afectada, luego la derecha y finalmente el miembro posterior. Con esta secuencia, el paciente tendría postoperatorios más confortables que si se realizaba todas las tenotomías en un mismo día.
Las cirugías debían complementarse con herraduras correctivas con prolongación en pinzas, elevadas en talones y con una rama montante colocada en la pinza, a fin de fijarla a la caña, lo que permitiría forzar el nudo hacia atrás. De esta forma el paciente readaptaría sus miembros a un aplomo normal, en forma gradual y sin forzamientos dolorosos que lo llevarían a un decúbito permanente.
Dos días antes de la intervención, el equino fue controlado cardiovascularmente y se tomaron muestras de sangre y orina para realizar los exámenes complementarios correspondientes. También se le administró diariamente, una dosis de Fenilbutazona por vía endovenosa, con el fin de obtener un efecto analgésico y antiinflamatorio general de todas las áreas doloridas.
El día de la intervención, y previamente a ésta, se procedió a colocar la herradura, sin la rama montante, en la mano a intervenir. Esto se realizó ubicando al paciente en un potro de contención con una cincha, para que se recostara sobre la misma al levantarle la mano, ya que estaba imposibilitado de soportar su peso en los otros miembros.
Posteriormente se procedió a premedicarlo con Acetilpromacina por vía endovenosa, a la dosis de 0,05 mg/Kg. y se lo volteó en decúbito lateral izquierdo de modo tal, que la mano a intervenir quedara hacia abajo, exponiéndose así, su cara medial.
La combinación anestésica utilizada consistió en la administración de Xilacina al 2%, por vía endovenosa, a la dosis de 1 mg/kg. Y, unos 15 minutos después, Clorhidrato de Ketamina, por vía endovenosa, a la dosis de 3 mg/kg.
El plano anestésico se mantuvo con refuerzos de Ketamina, cada 25 minutos, a una dosis aproximada a la mitad de la utilizada para la inducción anestésica. También se realizaron las anestesias tronculares de los nervios Mediano y Cubital con Xilocaína al 2%, sin Epinefrina. El campo operatorio se preparó en la forma habitual.
Técnica Quirúrgica.
Existen en la literatura, diferentes abordajes para realizar las tenotomías. Nosotros decidimos intervenir en medial del tercio medio de la región de la caña ya que en esta zona no existen vainas sinoviales, como ocurre en el tercio proximal y en el distal.
La lesión de las vainas y el posterior derrame de sinovia provoca inflamación intensa con fístulas prolongadas, las que eliminan sinovia, lo que favorece las infecciones y retarda la cicatrización provocando fibrosis regional.
Por otra parte, dadas las circunstancias de este caso, era improcedente realizar la desmotomía del ligamento frenador distal y, además, teníamos en cuenta la posibilidad de intervenir también el tendón del Flexor Superficial, en forma parcial o total.
Se eligió el abordaje medial, dado que el paquete vasculonervioso medial se encuentra más alejado del tendón del Flexor Profundo, previniéndose así, la lesión accidental de esta estructura. Por otra parte, una incisión de largo adecuado, permitiría un cómodo acceso a los tendones.
Se incindió la piel en una longitud de 7 cm. tomando como referencia el borde del tendón del Flexor Profundo. Luego se divulsionó la fascia subcutánea, identificándose los diferentes elementos anatómicos y desplazando el paquete vasculonervioso hacia dorsal. La hemostasia se logró por compresión y pinzamiento, dado que la hemorragia es escasa.
Posteriormente se aisló el tendón del Flexor Profundo, maniobra que se facilita cuando el ayudante realiza la flexión total del nudo, exteriorizándolo por medio de un separador de Farabeuf de 3 cm de ancho, el que a modo de garfio se introduce en direccion cráneo caudal, enganchándolo sin lesionar otras estructuras debido a sus extremos romos.
Al quedar el tendón perfectamente aislado y montado sobre una superficie dura, realizamos la tenotomía con un bisturí, en forma segura y precisa.
Al realizar la tenotomía, los cabos tendinosos se separaron unos 5 cm. El ayudante extendió el nudo verificándose así una marcada mejoría en el eje del dedo, pero aún insuficiente.
Por ello se montó al tendón del Flexor Superficial sobre el separador de Farabeuf, realizándose pequeñas incisiones en sus bordes, en forma alternada. Esta maniobra debilitó al tendón, lográndose así, una mayor extensión del dedo.
La herida se lavó por arrastre, con una solución de Iodo Povidona al 20% en agua tibia. La piel se suturó con puntos simples de afrontamiento, con hilo sintético poliamídico.
La herida suturada se cubrió con un apósito de gasa impregnado en pomada de nitrofurazona y la región se vendó con vendas de gasa orilladas, de 10 cm de ancho. Finalmente el miembro se enyesó desde la corona hasta distal del carpo. La inmovilidad lograda con la anestesia, favoreció un fraguado uniforme sin quiebres del yeso.
Seguidamente se colocó la rama montante de la herradura, adosándola a ésta por medio de un tornillo pasante y una tuerca, y se la fijo al miembro en su máxima extensión, por medio de más vendas enyesadas. Una vez fraguadas, se las reforzó con alambre de fardo, rodeando al miembro en proximal de la caña. Para evitar que cortara el yeso, el alambre se enfundo en manguera de goma.
Finalmente se procedió a levantar al paciente, el que salió caminando, cargando peso sobre la mano operada, a la que movía con bastante soltura a pesar de la férula y el yeso.
El postoperatorio consistió en la administración preventiva de 10000 UI de Suero Antitetánico, por vía subcutánea, y Penicilina retardada con Estreptomicina, por vía intramuscular, a las dosis usuales durante 5 días. También se continuó 5 días más con la aplicación de Fenilbutazona por vía endovenosa, para prevenir la inflamación y como analgésico.
Diariamente se controló la región y el yeso, así como el estado general del paciente. Este, durante las horas del día permanecía en un piquete empastado por donde caminaba a voluntad. Durante la noche y en los días de lluvia, se lo encerraba en un box.
Con el pasar de los días, el paciente mejoró en su deambulación, comió más y cambió notablemente su estado general. A los 25 días, considerando que los tendones habían ya cicatrizado adecuadamente, adhiriéndose los cabos del Flexor Profundo al Superficial, se sacó el yeso, el vendaje de gasa y los puntos, colocándose una herradura florentina on tacos.
Una semana después se intervino la otra mano, realizándose los mismos procedimientos que para la primera. Cuando se sacó el yeso y se le colocó la herradura florentina, el paciente caminaba casi normalmente.
Se procedió por lo tanto a intervenir el miembro posterior izquierdo, en la misma forma que los dos anteriores. Con la tercera intervención el animal completó su recuperación.
Discusión, resultados y conclusiones.
La facilidad de las técnicas anestésicas empleadas, así como la sencillez de los abordajes quirúrgicos, con rápidas cicatrizaciones, sin complicaciones y con la recuperación funcional de los miembros intervenidos, nos permiten recomendar este procedimiento a los colegas que trabajando en el medio rural, no desean o no tienen a donde referir sus casos clínicos. Los postoperatorios son, normalmente, los de rutina.
Recomendamos colocar la herradura antes de la intervención y no herrarlo en decúbito, luego de la misma, pues el procedimiento es más complicado y, además, para no martillar y manipular el miembro recién intervenido.
El uso del separador de Farabeuf como conductor para la sección del tendón , permite valerse de un bisturí convencional en lugar de un tenótomo.
Usamos esta técnica, dado que no nos convence el uso del tenótomo, seccionando a ciegas, tal cual se describe en todos los textos, ya que se puede lesionar el paquete vasculonervioso lateral o el tendón del Flexor Superficial, especialmente si se produce algún movimiento reflejo del paciente.
Ello les ha sucedido a algunos colegas los que terminaron remitiéndonos al Hospital, equinos con lesiones vasculonerviosas irreparables.
Respecto a la sección de los tendones, la misma debe ser precisa y completa, no debiendo quedar restos tendinosos, por lo cual el elemento de corte debe ser de buen filo. Los pacientes responden bien a la sección total de uno de los dos tendones, pero no a la de los dos.
En estos casos es el ligamento suspensor de los sesamoideos el que debe soportar todo el peso y, la experiencia nos demuestra, que en muchos casos termina desprendiéndose de los sesamoideos o cortándose, situación que significa el sacrificio del paciente.Cuando es insuficiente con la sección de uno de los tendones, las incisiones alternadas en los bordes del otro tendón, son un valioso recurso. Estas incisiones alternadas no deben extenderse mas allá de la mitad del ancho del tendón. Así, cuando el animal se para, su peso permite la elongación del tendón sin riesgo de rotura.
Esto es así, especialmente si durante el tiempo de cicatrización se le coloca el herraje descripto. Posteriormente, las cicatrices fibrosas que se forman entre los dos tendones, son lo suficientemente fuertes como para resistir el peso del animal durante la deambulación.
La sencillez de los herrajes utilizados, permite su fabricación por cualquier herrero guiado por las indicaciones del profesional actuante.