Lunes, 22 de julio de 2019

JULIO de 2019
Volumen XXXVI 
N° 375
ISSN 1852-317X

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octubre 2013

Estudio ecográfico del hombro.

Reproducido de http://argos.portalveterinaria.com

La incorporación de la técnica ecográfica al estudio del hombro es de gran ayuda para distinguir algunas patologías, además de ayudar a decidir mejor cuál será el siguiente paso, como por ejemplo resonancia o tomografía.

Pablo Menéndez
Departamento de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Molins
Imágenes cedidas por el autor – fotografías disponibles en esta galería de imágenes (clic aquí)

La ecografía se ha introducido en el protocolo del examen del hombro como un método diagnóstico rutinario, con muchas ventajas y algunas limitaciones.

Las ventajas más importantes son su coste reducido y que no requiere anestesia (sólo, en algunos casos, una sedación ligera). Ambas son ventajas muy significativas frente a la tomografía computarizada y la resonancia magnética.

Como desventaja, cabe destacar que para realizar este tipo de ecografías se necesita una sonda de alta frecuencia, cuyo coste es mayor y que se usa en un menor número de estudios ecográficos en la clínica diaria. Este tipo de sondas dan mucha definición, pero con muy poca profundidad.

En nuestro centro hemos añadido la ecografía en el protocolo estándar para el estudio del hombro, después de realizar la radiografía. Cuando sospechamos de una lesión muscular o del tendón, realizamos la ecografía y, si no llegamos al diagnóstico, optamos por resonancia o tomografía, según el caso. Normalmente, en el caso de diagnosticar alguna patología, realizamos ecografías seriadas para evaluar la evolución.
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Anatomía

Los músculos que se incluyen en el estudio del hombro son:

  • M. supraespinoso: va de la fosa supraespinosa de la escápula hasta el tubérculo mayor del húmero. Se escanea longitudinalmente, es hipoecoico y estriado.
  • M. infraespinoso: va de la fosa infraespinosa de la escápula a su tendón corto, en el margen caudolateral del tubérculo mayor. El vientre muscular es estriado, con bandas hiperecoicas oblicuas conectadas a una línea central, tipo “espina de pez”. Se va haciendo más fino al llegar al tendón.
  • M. deltoides: se divide en parte escapular (de la aponeurosis de la espina de la escápula a la tuberosidad deltoidea del húmero) y parte acromial (del acromion a la tuberosidad deltoidea).
  • M. del bíceps: en el plano longitudinal aparece hipoecoico, con una línea hiperecoica que separa los dos vientres musculares. En corte transversal tiene apariencia de limón. La parte proximal pasa por el surco intertubercular o surco bicipital, que es medial al tubérculo mayor.
  • M. redondo menor: del tubérculo infraglenoideo y fosa infraespinosa distal, a la tuberosidad del redondo menor.

En general, la apariencia muscular normal en el corte longitudinal es la de una estructura de hipo a anecoica con estrías ecogénicas oblicuas finas; la fascia es una línea hiperecógena intensa. El tendón es una vaina hiperecógena homogénea en condiciones normales.

Desde un punto de vista vascular, se puede seguir la axilar en prácticamente todo su recorrido desde su ramificación de la subclavia hasta la braquial; arteria y vena se diferencian por el mayor tamaño de las venas y el doppler color.

Se puede evaluar el ganglio linfático axilar y el axilar accesorio a nivel del segundo espacio intercostal.

El plexo se evalúa en el corte axilar, mediante el que es posible definir su integridad y si existen neoplasias tanto primarias como adyacentes que les puedan afectar.

Protocolo de exploración

Preparación del paciente

Se coloca al paciente en decúbito lateral con la extremidad que se va a estudiar arriba. En condiciones ideales, el paciente debe estar sedado o anestesiado, y se debe rasurar toda la zona de estudio. En nuestro trabajo diario no solemos necesitar sedar a los perros, e intentamos rasurar lo menos posible ya que, según nuestra experiencia, un porcentaje importante de los animales a los que realizamos estos estudios son animales de competición, y el hecho de rasurar tiene consecuencias importantes. Por tanto, no rasuramos toda la extensión de rutina, sino una pequeña zona en la región del tendón. Usamos alcohol sobre toda la extensión, y gel.

Cortes estándar

  • Cortes transversales y longitudinales de la escápula (figuras 1, 2, 3, 4 y 5). Empezamos el estudio en el corte transversal de la zona de la escápula haciendo un barrido desde proximal a distal, centrando la espina de la escápula en el punto medio del corte. Rotamos 90º posicionando la sonda longitudinalmente a la espina por la zona superior e inferior para conseguir los cortes longitudinales del supraespinoso y del infraespinoso con el deltoides. Llegamos a la inserción de los tendones distalmente.
  • Corte longitudinal y transversal del tendón del bíceps, hasta el vientre del bíceps. El acceso es craneal a la extremidad (figura 6).
  • Corte transversal de zona axilar evaluando el plexo.
  • Repaso de músculos y estructuras adyacentes.

Patologías

Tendinitis del bíceps

Inflamación

Se observa un engrosamiento del tendón: se ve la integridad del tendón con características hiperecógenas, con una zona de hipo a anecoica que rodea el tendón y provoca una distensión de la vaina del tendón. La zona hipo o anecoica es el líquido inflamatorio o hemorragia por el desgarro, por lo que la ecogenicidad puede variar con el paso del tiempo. En el caso de un hematoma, al cronificarse, la ecogenicidad va aumentando (figura 7).

La tenosinovitis ha sido clasificada según su gravedad (Kramer et al., 2001b)

  • Grado 1: suave efusión de la vaina del tendón (anillo anecoico menor de 2 mm) y tendón normal.
  • Grado 2: moderada efusión de la vaina de 2-3 mm y tendón no homogéneo.
  • Grado 3: grave efusión >3 mm que se extiende más distalmente y medialmente en la vaina; tendón de moderada a gravemente no homogéneo y engrosado o reducido.
  • Grado 4: máxima distensión de la vaina por hemorragia traumática, tendón sólo de leve a moderadamente anormal.

En este trabajo no se hacen diferencias según el peso del animal. Aunque suelen afectar a razas grandes, sigue existiendo bastante variabilidad.

Mineralización

Se observa un foco hiperecógeno con sombra dentro del tendón. Se pueden apreciar focos alrededor del tendón que no son mineralizaciones propias del tendón, sino osteofitos móviles o focos irregulares de la superficie ósea; es importante llevar a cabo esta diferenciación (figura 8).

Ruptura

  • Parcial: se observa un defecto en la integridad del tendón rodeado por una zona hipo o anecoica. Debemos tener cuidado con los cortes longitudinales, porque pueden dar pie a confusión: si se tienen dudas, se recomienda una evaluación en corte transversal para ver si queda cierta integridad del tendón (figura 9).
  • Total: se observa una zona anecoica en la dirección del tendón, la zona del defecto. Puede variar de ecogenicidad según el tiempo que haya transcurrido, puesto que la celularidad y la formación de coágulos hace que la ecogenicidad vaya aumentando con el paso del tiempo. Normalmente, se observa la zona de retracción del tendón más hiperecoico y engrosado (figura 10).

Tendinitis del supraespinoso

Al llegar a la zona distal del músculo supraespinoso se va formando el tendón que se inserta en el tubérculo mayor del húmero. Cuando está alterado, se observa un engrosamiento. En nuestra experiencia hemos notado que suele asociarse a una menor cantidad de líquido inflamatorio en comparación con la tendinitis del bíceps. En la bibliografía, esta patología no está tan descrita en el supraespinoso como en el bíceps, pero la comparativa con la extremidad no afectada ayuda a diferenciar si tiene un aumento de grosor (figuras 11 y 12).

Contractura del músculo infraespinoso

El factor más significativo es el cambio de ecogenicidad del vientre muscular: cambia a una hiperecogenicidad generalizada, fácilmente comparable en el mismo corte con el supraespinoso y el deltoides. Hablamos del infraespinoso porque en el hombro es el músculo más afectado por esta patología, pero los cambios se asemejan a cualquier otro músculo. Hemos diagnosticado también cambios fibróticos en el supraespinoso (figura 13).

Neoplasias

  • Tumores de plexo o masas que afecten a ramas nerviosas: mediante ecografía se evalúa la extensión de la masa y se ve la relación con el plexo o las ramas nerviosas. Es posible hacer una citología ecoguiada, de la manera más segura posible (figura 14).
  • Tumores musculares: la ecografía permite ver fácilmente una masa muscular o subcutánea, y es la herramienta más útil para realizar una citología certera de la lesión. Dentro de los tumores que nos hemos encontrado hemos definido algunas características específicas, siempre basándonos en nuestra experiencia. El hemangiosarcoma cutáneo es cavitario, heterogéneo con centros anecoicos o hipoecoicos, normalmente por necrosis del centro, con contenido líquido -por presencia de sangre o líquido inflamatorio-, y zonas vasculares (figura 15). Los lipomas son muy característicos, hiperecógenos, con líneas casi paralelas hiperecógenas y ecográficamente avasculares. Los sarcomas de tejido blando tienden a ser estructuras más homogéneas y muy vasculares (figura 16).
  • Tumores de hueso: en condiciones normales la superficie ósea debe ser perfectamente lisa. La osteolisis que produce un osteosarcoma produce una rugosidad, en algunas ocasiones con inflamación de tejido blando asociada. Según nuestra experiencia, en tumores incipientes la ecografía detecta cambios más precozmente que la radiología convencional (figuras 1718).

Cuerpos extraños y abscesos

Los procesos inflamatorios de cualquier origen suelen contener líquido. Ecográficamente, se observa un contenido anecoico con alta celularidad avascular. Los cuerpos extraños suelen ser una etiología frecuente de los procesos inflamatorios, tanto musculares como subcutáneos. Su diagnóstico es importante para decidir entre un tratamiento quirúrgico o conservador. No siempre se observan los cuerpos extraños pero, si se observan, el diagnóstico es definitivo (figuras 1920).

Ruptura fibrilar

Se pierde la arquitectura fibrilar del músculo normal y se observa una línea anecoica o hipoecoica, normalmente perpendicular a las líneas fibrilares (figura 21).

¿Cuáles son las ventajas del estudio ecográfico?

Según nuestra experiencia, hemos llegado a la conclusión de que la ecografía aporta mucha información pero en ningún caso sustituye las pruebas que hasta ahora se han utilizado. Añade información y, en caso necesario, ayuda a decidir mejor cuál será el siguiente paso como, por ejemplo, resonancia o tomografía. El seguimiento de los procesos inflamatorios de los tendones o el seguimiento posquirúrgico de sutura de tendones nos ha llevado a tener un mejor control de la evolución, ya que en muchos casos la radiografía en el proceso de curación de una tendinitis aguda no muestra cambios radiológicos, y es inviable hacer un seguimiento semanal con resonancia. Mediante ecografías seriadas se evalúa más exhaustivamente este proceso de curación.

Agradecimientos
Gracias a Jordi Manubens por haber confiado en mí, y a todo el equipo de auxiliares y administrativos del Hospital Veterinario Molins, probablemente el equipo de auxiliares mejor preparado de España.

Bibliografía

Long C., Nyland T., ultrasonographic evaluation of the canine shoulder. . Vet. Rad. & Ultrasound, vol 40, No 4, 1999, pp 372-379
Kramer M., Gerwing M., Hach V., Schimke E. sonography of the musculoskeletal system in dogs and cats. Vet. Rad. & Ultrasound, vol 38, No 2, 1997 pp 139-149
Jeffrey J., Gert J., William E., Karen K.. Use of two-dimensional real-time ultrasonography for diagnosing contracture and strain of the infraspinatus muscle in a dog. JAVMA, vol 212, No.1, January 1, 1998 
Dominique Penninck, Marc-André d’anjou, Atlas of Small Animal Ultrasonography, Blackwell publishing
Kramer M., Gerwing M., Sheppard C. and Schimke E. ( 2001 b)Ultrasonography for the diagnosis of diseases of the tendon and tendon sheath of the biceps brachii. Vet. Surg 30: 64-71