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marzo 2014

Nutrición en el paciente crítico

Sergi Serrano, LV DVM DACVECC

http://www.vetpraxis.net/2014/02/14/nutricion-en-el-paciente-critico/

A menudo ignorado, el soporte nutricional a los pacientes enfermos es de vital importancia. Si no reciben un aporte calórico adecuado, los animales enfermos o heridos catabolizan músculos y degradan proteínas estructurales. Este catabolismo resulta en una pérdida de masa corporal y proteínas que incrementa la morbilidad y mortalidad, independientemente del proceso o enfermedad que lo causa. Es evidente, por tanto, que proporcionar una cantidad adecuada de calorías, proteínas y otros nutrientes es esencial para la recuperación. No obstante, los pacientes críticos suelen tener un apetito muy disminuido o incluso no estar en condiciones de alimentarse por sí mismos, o de ingerir y digerir grandes cantidades. De ahí que a menudo sea necesario el uso de técnicas de soporte nutricional, dietas especializadas, o ambas.

 

Los tubos nasales (nasoesofágicos o nasogástricos) son muy bien tolerados y se pueden insertar sin anesthesia

Los tubos nasales (nasoesofágicos o nasogástricos) son muy bien tolerados y se pueden insertar sin anesthesia


Los tubos de esofagostomía son, posiblemente, la major opción para una mayoría de pacientes, debido a su facilidad de inserción, de uso, y sus mínimas complicaciones.

Los tubos de esofagostomía son, posiblemente, la major opción para una mayoría de pacientes, debido a su facilidad de inserción, de uso, y sus mínimas complicaciones.

Técnicas básicas de soporte nutricional

Incluyen tubos nasoesofágicos, de esofagostomía y de gastrostomía. La colocación de estos tubos, tal vez con limitaciones en el caso de la gastrostomía, pueden llevarse a cabo en cualquier centro, ya que son técnicas sencillas, fáciles de llevar a cabo, rápidas, y requieren una preparación y equipamiento mínimos. Mediante su uso se consigue una ruta para nutrición enteral, que es la preferible para soporte nutricional siempre que sea posible. En efecto, la nutrición enteral es más segura, más fisiológica, y más barata que la nutrición parenteral, y además permite conservar la estructura y función del tracto gastrointestinal.

Tubos de nutrición deberían utilizarse en todos aquellos pacientes que no pueden o no quieren ingerir oralmente la cantidad de calorías necesaria. Las contraindicaciones incluyen vómitos, malabsorción severa, e incapacidad de proteger las vías aéreas (en estos casos, pueden utilizarse tubos de yeyunostomía).

Las dietas a utilizar dependen tanto del paciente como del tipo de tubo usado. Los tubos nasoesofágicos requieren que la dieta sea líquida, mientras que los tubos de esofagostomía y gastrostomía permiten el uso de dietas más sólidas.

En aquellos casos en los que el tracto gastrointestinal no es funcional o no puede utilizarse nutrición enteral, la opción es la nutrición parenteral, que puede ser administrada por vía venosa central (Nutrición parenteral total – NPT) o por vía venosa periférica (Nutrición parenteral parcial- NPP). La NPP, aunque no proporciona el mismo nivel de nutrición que la NPT, es muy útil para el manejo nutricional a corto plazo (menos de 5 días), para evitar malnutrición, aunque en ocasiones no se alcance a cubrir todos los requerimientos. En algunos casos también puede utilizarse para complementar nutrición enteral por tubo. El objetivo a alcanzar con la NPP es cubrir el 50-75% de las necesidades de energía del paciente. Algunas dietas comerciales pueden proporcionar el 25% de las necesidades de energía cuando se administran a ritmo de mantenimiento, y pueden utilizarse a corto plazo.

Técnicas avanzadas de soporte nutricional

Los tubos de yeyunostomía son una opción muy útil para administrar nutrición enteral si el estómago no puede utilizarse. También pueden utilizarse en pacientes con pancreatitis, ya que las secreciones pancreáticas no se estimulan cuando los animales son alimentados vía yeyuno. Su colocación requiere laparotomía, por lo que suele reservarse su uso a aquellos casos en los que la cirugía previa era necesaria. La dieta a utilizar debe ser necesariamente líquida, y aunque en teoría se deben utilizar dietas elementales, algunos pacientes parecen tolerar bien dietas poliméricas. En caso de utilizar dietas elementales para humanos, éstas deben suplementales con proteinas y vitaminas del complejo B y, en gatos, también con taurina y arginina. Aunque hay otros elementos que no alcanzan los requerimientos caninos y felinos en estas dietas, generalmente no causan problemas clínicos a corto plazo. El papel de otros nutrientes como glutamina, arginina y ácidos grasos poliinsaturados n-3, que en medicina humana han revelado tener un papel farmacológico más allá de su valor nutricional, no ha sido ampliamente estudiado en veterinaria.

Sin título

Si un tubo de gastrostomía se desprende o retira antes de que se hayan formado una pexia (adhesion) entre la pared del estómago y la pared abdominal, los resultados suelen ser catastróficos, dado que, como en este caso, se produce derrame de contenidos gástricos en la cavidad abdominal. Nótese el orificio dejado por el tubo en la pared del estómago.

La NPT es posiblemente la más difícil de llevar a cabo tanto por formulación, como por manejo, y riesgos asociados con su uso. Hasta el punto de que en medicina humana en la actualidad la tendencia es a un uso cada vez menor y en casos muy bien seleccionados. A los riesgos similares a los de la NPP (riesgo de sepsis, alteraciones metabólicas, y complicaciones mecánicas), en los pacientes sometidos a NPT el riesgo de sepsis es mayor debido a la inmunodepresión que produce, y las alteraciones metabólicas y electrolíticas son más frecuentes y severas. La NPT debe ser administrada por vía venosa central que se destinará únicamente a ese uso. Una vez preparadas, las soluciones deben conservarse refrigeradas hasta su uso y no deberían permanecer a temperatura ambiente más de 24 horas. La NPT debe administrarse a través de un filtro de 1.2 micras y debe incrementarse gradualmente (empezando por un 25% de los requerimientos y alcanzando la totalidad en el cuarto o quinto días).

Complicaciones potenciales de la nutrición enteral

Si bien las complicaciones asociadas con nutrición enteral son raras, de presentarse pueden clasificarse en mecánicas, metabólicas o gastrointestinales.

Sin título

La nutrición parenteral total se compone de una mezcla de soluciones de electrolitos, dextrosa, aminoácidos y lípidos. La nutrición parenteral parcial no contiene lípidos.

Mecánicas:

La obstrucción de un tubo es el problema más frecuente, y debe hacerse todo lo posible por evitarla, ya que en ocasiones una vez producida requiere la retirada del tubo. Por ello es sumamente importante crear orificios en los tubos nasales o de esofagostomía antes de su inserción. Para prevenir, hay que asegurarse de mezclar bien las dietas si se usan dietas en lata, en ocasiones añadiendo agua a la mezcla. Debe siempre utilizarse agua abundante para “lavar” el tubo tras su uso, y no deberían administrarse tabletas o pastillas por tubos nasoesofágicos o de yeyunostomía.

Si la nutrición va a seguir en casa, es fundamental educar al cliente tanto de forma teórica, como permitiéndole llevar a cabo todo el proceso bajo nuestra supervisión al menos una vez en la clínica para asegurar que entienden todos los pasos.

Si un tubo se obstruye, un método casero y generalmente efectivo consiste en administrar coca cola un poco caliente, dejarla actuar durante unos 5 minutos y volver a lavar el tubo, repitiendo el proceso varias veces si es necesario.

Cuando se utilizan tubos de goma rojos, pueden producirse erosiones esofágicas con el tiempo. Si se anticipa que el tubo va a permanecer en uso durante más de 10-14 días, deberían utilizarse tubos de materiales más blandos, como por ejemplo silicona.
Finalmente, a veces se pueden “sacar” los tubos accidentalmente con las uñas, dientes u objetos en la casa.

Mientras en tubos nasales o esofágicos el principal (y virtualmente único) problema es la imposibilidad de seguir usando los tubos, en el caso de gastronomías puede requerir además cirugía inmediata si el tubo llevaba poco tiempo insertado (menos de 1 semana, y en ocasiones menos de 2 semanas, según el estado nutricional del paciente). En estos casos, todavía no se han formado adhesiones y suele producirse peritonitis. Para minimizar estos riesgos, utilizar un collar isabelino, un vendaje ligero sobre el tubo, o ambos.

Metabólicas:

Este tipo de complicaciones son muy poco frecuentes, aunque pueden verse especialmente si la nutrición es demasiado rápida. Es también importante ajustar la fluidoterapia una vez se inicial la nutrición enteral, ya que en este desajuste se originan muchos de los problemas.

Si el paciente no ha ingerido alimentos durante periodos relativamente prolongados, o en casos o como cetoacidosis diabética, puede producirse el síndrome de re-alimentación (hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia). Este síndrome suele producirse 12-72 horas tras el inicio de la alimentación, y su principal característica es la aparición de hemólisis severa.

Gastrointestinales:

La complicación más frecuente es diarrea, debida ya sea a la enfermedad subyacente, a una nutrición demasiado agresiva o a una dieta hiperosmótica. En caso de presentarse, el problema a menudo se resuelve cambiando a una dieta menos concentrada, baja en grasa, o diluyendo con agua. En otras ocasiones, se puede optar por pautas de alimentación de menor volumen y mayor frecuencia, o incluso infusión constante.

Otra causa de diarrea es la contaminación de la dieta. Para evitarlo, refrigerar las dietas después de abrirlas, y no utilizar más de 48 horas después de empezadas.

El vómito es otro problema potencial en animales con nutrición enteral. Si los tubos de esofagostomía o gastrostomía no se colocan correctamente, pueden poner el estómago en una posición anormal y causar vómitos. Si los vómitos empiezan muy pronto tras la colocación del tubo, se debe confirmar su posición radiológicamente. Algunas dietas, especialmente si son altas en grasas, también pueden provocar vómitos. Si aparecen vómitos al iniciar la nutrición enteral, hay que considerar cambiar a nutrición parenteral o proporcionar como mínimo parte de los requerimientos nutricionales por vía parenteral.

Complicaciones potenciales de la nutrición parenteral

La nutrición parenteral tiene una mayor prevalencia de complicaciones, que en ocasiones pueden ser graves. Generalmente se pueden clasificar como mecánicas, metabólicas y sépticas.

Mecánicas:

Son relativamente frecuentes, incluyen los problemas con el catéter (fundamentalmente obstrucción o tromboflebitis), desconexión o ruptura en la línea, o extravasación de la solución. Aunque en ocasiones no se pueden evitar, en la mayoría de los casos se pueden prevenir con un adecuado manejo del catéter y el equipo ce infusión.

Metabólicas:

A menudo es difícil separar qué complicaciones metabólicas son resultado de la nutrición parenteral y cuáles son resultado de la enfermedad de fondo. De hecho, la nutrición parenteral a menudo puede utilizarse para ayudar en la corrección de las anormalidades metabólicas preexistentes. La alteración más frecuente es la hiperglucemia, más frecuente en gatos. Raramente se convierte en una razón para interrumpir la nutrición, y generalmente se puede controlar mediante el uso de insulina. El síndrome de realimentación también puede producirse con nutrición parenteral, de ahí la importancia del control de los electrolitos.

Otras complicaciones que pueden presentarse son hiperamonemia e hipertrigliceridemia. La hiperamonemia es más frecuente en gatos con enfermedad hepática, y suele poderse controlar con una concentración menor de aminoácidos. Los triglicéridos no deberían verse incrementados como resultado de la nutrición, aunque enfermedades como sepsis y pancreatitis reducen la capacidad de eliminar lípidos, con lo que puede producirse hipertrigliceridemia. En estos casos, hay que reducir o eliminar la cantidad de triglicéridos de la dieta.

Sépticas:

La sepsis puede producirse como resultado de la enfermedad de fondo, la infección de un catéter, o translocación bacteriana secundaria a atrofia intestinal.

Los protocolos de prevención son esenciales para reducir el riesgo de sepsis asociada a nutrición parenteral. Aunque hay que pensar en la posibilidad de sepsis en cualquier paciente recibiendo nutrición parenteral que desarrolle fiebre, otras causas de fiebre y sepsis tienen que descartarse antes de incriminar a la nutrición. Si no hay otras causas más claras, se debería llevar a cabo un cultivo de sangre, de la solución y del catéter para confirmar tanto la fuente como la sensibilidad del antibiótico.

ANEXO 1

HOJA DE CALCULO DE NUTRICION ENTERAL

1. Calcular los requerimientos energéticos basales (REB)

Animales de peso entre 2 y 45 kgs: REB = [30 x Peso(kg) ]+ 70
Animales de peso menor a 2 o mayor de 45 kg: REB = 70 x Peso(kg)0,75

2. Calcular los requerimientos energéticos por enfermedad/infección/trauma (REE)

REE = REB x Factor de enfermedad
Factor: Trauma-cancer-postquirúrgico: 1

Quemaduras, Sepsis, Traumatismo craneal: 1.25

Nota: en la actualidad se sabe que los antiguos coeficientes de enfermedad, que podían oscilar entre 1.5 y 2.5, son excesivos, y algunos nutrólogos incluso recomiendan no utilizar factores de corrección por enfermedad en ningún caso.

3. Calcular el volumen de proteína requerido

Perro

Gato

Requerimientos estándar

4 – 7.5 g / 100 Kcal

6 – 9 g / 100 Kcal

Reducidos (enfermedad hepática o renal)

< 3 g / 100 Kcal

< 4 g / 100 Kcal

4.- Calcular el volumen de la dieta requerido

Mililitros por dia = REE (kcal/día) / Kcal/mL

5.- Calcular en número y volumen de tomas
mL por toma = (mL fórmula/día) / (número tomas/día)