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julio 2015

Dirofilariosis canina una enfermedad en expansión.

Vet. Arg. – Vol.  XXXII –  Nº  327 – Julio 2015.
Pérez Tort, G.1-2; Iglesias, M.F.1; Basanta, M.2; Mallea, J.2

Resumen
En un estudio retrospectivo los autores reportan el número de casos crecientes de Dirofilariosis y su diagnóstico  de certeza, en caninos naturalmente infectados que concurrieron al Hospital Veterinario  de Virreyes en el lapso de 2000 a 2010 (n=243). Los mismos eran oriundos de distintas localidades del conurbano bonaerense. Se discute el  diagnóstico de certeza que se realizó en todos los canes mediante test de Knott y test de Ag, así como el aumento de los casos año a año.
Palabras clave: Dirofilariosis, perros, diagnóstico, expansión.

Canine dirofilairosis: an expanding disease.
Summary
The authors report a retrospective study of 243 dogs naturally infected with Dirofilaria immitis admitted at Virreyes Veterinary Hospital, from 2000 to 2010, which came from Buenos Aires and northern outskirts. Diagnosis made by means of both Knott test and Ag. Test is discussed, as well, as the increase of the number of cases, year by year.
Key words: heartworm, dogs, diagnosis, expansion
 1 Universidad de  Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias
2: Hospital Veterinario de Virreyes, Acceso norte 2502, San Fernando, Prov. de Buenos Aires
gabrielapt@gmail.com

Introducción
Es esta una helmintiasis del aparato circulatorio, de amplia distribución en zonas tropicales y subtropicales ribereñas. La enfermedad es crónica y los pacientes se pueden presentar asintomáticos, con cuadro cardiopulmonar u otros síntomas menos frecuentes (en correspondencia  con el síndrome de vena cava, falla hepática, neumonitis alérgica).
Distribución y prevalencia: Si bien la distribución de la dirofilariosis varía constantemente, con la publicación de estudios que demuestran la presencia de este parásito en zonas nunca antes descripto previamente.  Esto puede deberse a factores como el cambio climático y la globalización.  Además se ha estudiado que  en las zonas urbanas los mosquitos son capaces de mantener su ciclo durante todo el año, reproduciéndose en pequeños recipientes con agua y zonas estancadas y, gracias al calor retenido  durante el asfalto en los edificios, este se irradia durante la noche creándose microambiente favorable para su desarrollo. De esta manera se aumenta la temporada de transmisión de la dirofilariosis y se considera actualmente que el riesgo de transmisión está durante todo el año y no sólo durante la época estival como antaño. La movilidad de los animales infectados desde la zona endémica en forma permanente o estacional (adopciones, comercio etc.) actuando estos animales como reservorio para su introducción en nuevas zonas. Los  movimientos poblacionales  de los propietarios con sus mascotas por ej. vacaciones, cambios en los hábitos de vida (ir de lo urbano a periurbano) sin realizar la correcta prevención facilitan la adquisición de la parasitosis. La ocupación del hombre de hábitats favorables a la transmisión de la enfermedad.  La resistencia del vector a los insecticidas también juega un papel determinante en la expansión de la enfermedad.  La alteración del clima (tropicalización) ha favorecido la introducción de vectores en zonas donde antes no se encontraban.
Dirofilaria immitis  afectan a perros, lobos, zorros, coyotes, gatos domésticos y salvajes, pandas rojos, osos, leones marinos, primates no humanos y humanos. Son parásitos filiformes de color blanco; la hembra mide entre 15 y 20 cm y el macho 15 cm, termina espiralado.   Los gusanos adultos se encuentran mayormente en la arteria pulmonar caudal. Cuando hay muchos vermes invaden la arteria pulmonar anterior, el ventrículo derecho, la aurícula derecha y la vena cava. La ubicación preferencial de los adultos en el ventrículo derecho se debe a  la apertura postmortem de la válvula tricúspide.   También puede haber localizaciones erráticas: en posible hallar un gran número de adultos en la vena cava (síndrome de vena cava), se han encontrado también en cavidad pleural, peritoneo, aorta, cerebro y en cámara anterior del ojo.
Epizootiología y Ciclo biológico: El agente etiológico es Dirofilaria immitis, nematode de ciclo indirecto. Esta enfermedad es transmitida mediante la picadura de mosquitos de los géneros Aedes, Culex, Anopheles, Culiseta, Mansonia, Coquillettidia, Psorophora, Myzorhynchus, Armigeres y Taeniothyncus. En Argentina  sus hospedadores intermediarios son los mosquitos de los géneros Aedes, Culex, Anopheles y Ochlerotatus. El prerrequisito para que ocurra la transmisión es un clima con una temperatura adecuada y una humedad que permita el desarrollo de una población de mosquitos con suficiente calor para permitir el desarrollo y maduración de las microfilarias hasta L3 dentro del hospedador intermediario. Los estudios indican que se requiere una temperatura superior a 18°C para la madurez y que por debajo de 14°C no se produce el desarrollo. Si la temperatura promedio del  día es superior a 18°C el desarrollo dentro del mosquito dura aproximadamente un mes, si la temperatura promedio es de 27°C el desarrollo se producirá en 10 a 14 días. En un interesante trabajo realizado por Vezzani, Eiras, Wisnivesky  en 2005 se reporta por primera vez la infección natural de Dirofilaria immitis en mosquitos.

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Se estudiaron las temperaturas semanales a lo largo del año (en Argentina) los periodos de transmisión potencial de Dirofilaria immitis se encuentran a partir de los 14°C (temperatura mínima requerida) si bien el período de desarrollo larval optimo es con temperaturas  de 20°C. Por tanto en nuestro medio los perros podrán infectarse de octubre a abril.( Ver gráfico)  En Argentina las especies de  mosquitos que intervienen son los que requieren para su ciclo agua dulce, por lo tanto  los casos se distribuyen a los largo de los ríos o cursos de agua dulce. No siempre se requieren ríos para que ocurra la enfermedad ya que en muchas zonas del sur del conurbano bonaerense la enfermedad es prevalente y los cursos de aguas son acequias o zanjas que corren junto a las veredas. La erradicación será improbable cuando un reservorio de caninos domésticos se haya establecido sin acceso al  cuidado veterinario.

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Los parásitos adultos se localizan en la arteria pulmonar y ventrículo derecho, donde pueden vivir hasta siete años. Las hembras paren larvas que viven en sangre periférica de uno a tres años y que necesitan pasar por el hospedador intermediario para evolucionar. Al chupar sangre la hembra del mosquito toma las larvas, que desarrollan en 10 a 30 días hasta L3; este artrópodo actúa como reservorio, ya que permanece infectado toda la vida.  Lo más frecuente es que el hospedador intermediario albergue de una a tres larvas.  Un perro enfermo no constituye un riesgo directo de contagio para otros perros o seres humanos pero provee una oferta de  microfilarias para los mosquitos que lo piquen y siga entonces el ciclo. Los estadios pre- adultos, pueden ubicarse en músculo esquelético antes de llegar a su localización definitiva en las arterias pulmonares.  La prepatencia es de 7 a 8 meses (174 días como mínimo) y la patencia es de alrededor de 5 a 7 años.

El diagnóstico de certeza se basa sobre la detección de

  • Microfilarias en la sangre
  • Antígenos

Microfilarias en la sangre: La hembra pare larvas de primer estadío, que viven en sangre periférica, que desarrollan durante 2 meses y que pueden vivir de 1 a 3 años.

Las microfilarias no tienen una concentración sanguínea constante a lo largo del día. En determinados horarios puede darse “picos de aumento”. La periodicidad no es excluyente y va de las 15 a 24 horas. Este horario coincide con el de alimentación de las hembras de los mosquitos, sin embargo, puede haber variaciones. El número de estas formas larvales aumenta siempre luego de una comida. Por eso  se recomienda extraer la sangre una hora después de la ingesta. Es aconsejable analizar tres muestras de diferentes días y tener en cuenta que pueden encontrarse en la sangre otras microfilarias de especies no patógenas (ejemplo: Acanthocheilonema  reconditum (ex Dipetalonema). En Europa hay que tener en cuanta otra especie: Dirofilaria repens.

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Detección de Ag de los parásitos
Esta prueba es muy específica y sumamente sensible.  Se pueden detectar Ag tanto de adultos como de microfilarias, a partir de los 6 meses de producida la infección. Menos del 1%  de las infecciones son antigénicas (no producen antígenos circulantes). Pueden utilizarse distintos tests que utilizan sistema Elisa o Inmunocromatográficos. Mediante los sistemas de elisa pueden obtenerse resultados cuantitativos que no se pueden conocer por los test inmunocromatográficos. La utilidad de los test de Elisa para determinar el grado de parasitismo es limitada dado que cuando mueren gusanos se van ha producir incrementos transitorios de antígeno circulante, por ello, el análisis cuantitativo requiere correlacionarlo con información ej. Rx etc.

En nuestro medio se utiliza la detección de antígeno mediante la técnica de inmunocromatografía.

Materiales y métodos
Los pacientes fueron perros hembras y machos que concurrieron a consulta en el Hospital Veterinario de Virreyes desde el año 2000 al 2010. El diagnóstico de certeza se realizó mediante la técnica  de Knott modificado y detección de Ag por inmunodifusión en placa.

Técnica de Knott modificado: Se tomó 1 ml de sangre anticoagulada con edta, con 9 ml de formol al 2%. Luego  se centrifugó  a 1500-2500 rpm durante 5 a 10 minutos. Se descartó el sobrenadante, dejando un pequeño botón de sedimento, al cual se agregó una gota de una solución de Azul de metileno al 1%. Se tomó  una gota con una pipeta y observó a menor aumento (100x).

Test de antígeno: se realizó mediante los tests Whitness, Snap o Speed diro de acuerdo a la disponibilidad de los mismos, utilizándose sangre entera  o suero  a temperatura ambiente.

Resultados
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El número creciente de casos se observa en la figura casos por año. Así como en los mapas.
Sin títuloLas localidades de donde fueron oriundos los perros se observan en la figura perros oriundos en porcentaje.

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Discusión
Falso negativo al test de Knott:

1) Amicrofilaremia: Hay perros que estando infectados, no presentan microfilaremia. Esto puede deberse a dos causas mayoritarias:

  • Periodicidad de las microfilarias: Las microfilarias no tienen una concentración sanguínea constante a lo largo del día. En determinados horarios puede darse “picos de aumento”. La periodicidad no es excluyente y va de las 15 a 24 horas. Este horario coincide con el de alimentación de las hembras de los mosquitos, sin embargo, puede haber variaciones. El número de estas formas larvales aumenta siempre luego de una comida, por lo que se recomienda extraer la sangre una hora después de la ingesta. Es aconsejable analizar tres muestras de diferentes días.
  • Microfilariosis oculta: En un tercio de estos casos las microfilarias han sido barridas por efecto de la inmunidad; son los cuadros más complicados. Se cree que los anticuerpos responsables de esta inmunidad son los que se generan en forma pasiva (vía calostral o trasplacentaria).

Otras causas menos frecuentes son:   a) Adultos inmaduros, b) Ausencia de gusanos hembra  c) Se administró al paciente una droga para otra afección, con efecto secundario microfilaricida, d) Por efecto de la inmunidad las hembras no pueden parir las microfilarias (formación de agregaciones celulares sobre la vulva).

2) Por realizar la toma de sangre por la mañana, sin ingesta previa.

3) Si hubiera coágulos en la muestra, tener en cuenta que en ellos quedan las microfilarias atrapadas y si se desechó el coágulo sin revisarlo la muestra será  falsamente negativa.

4) Por analizar una cantidad insuficiente de sangre. Será necesario analizar al menos  1 ml de sangre dado que una cantidad menor puede dar un falso negativo.

Falso positivo:

  • Se pueden encontrar microfilarias en cachorros de corta edad, de 6 a 8 semanas, hijos de madres con microfilaremia elevada (las formas larvales, en bajo número, atraviesan la placenta).
  • Confundir las microfilarias de Dirofilaria immitis con otros géneros como Acanthocheilonema reconditum (ex Dipetalonema), etc.
  • Confundir fibras u otras estructuras alargadas con las microfilarias.

Si bien hay también una técnica para  realizar el diagnóstico diferencial  que no se realizó en el presente estudio, la comentaremos brevemente: es la técnica  de la fosfatasa ácida, que  se basa sobre la diferente actividad  enzimática que se observa en las microfilarias de  Dirofilaria y Acanthocheilonema .  Mediante una técnica histoquímica se colorean las microfilarias y el color se observa en dos puntos en las de Dirofilaria  immitis (poro excretor y poro anal) mientras que se distribuye el color por todo el cuerpo de Acanthocheilonema. La técnica también permite diferenciar las microfilarias de D. immitis de D. repens (esto es importante en Europa donde hay D. repens)

Test de detección de antígenos: Existen diferencias de sensibilidad entre los distintos tests que suelen ser estadísticamente insignificantes. La mayor ventaja de los test de antígeno es su especificidad. La cantidad de antígeno circulante tiene una relación directa pero imprecisa con el número de hembras adultas.  La evaluación de los tests serológicos, sin utilización de los métodos estadísticos, se dificulta por los factores que causan variaciones en la sensibilidad, especificidad, certeza y los valores predictivos de los resultados positivos o negativos de ellos.

Entendiéndose por sensibilidad, la habilidad para identificar perros infectados; especificidad por la habilidad para identificar perros no infectados y la certeza o exactitud por la sensibilidad más la especificidad. Es por ello que resulta apropiado utilizar tests estadísticos a la hora de efectuar comparaciones entre ellos.

Los falsos positivos son muy raros generalmente por errores técnicos (no respetar los tiempos de lectura, utilizar la misma pipeta para varias sangres, etc.)

Falso negativo:

  • Cuando la infección es leve (menos de 4 hembras)
  • Cuando las hembras son inmaduras
  • Cuando sólo hay machos
  • Cuando la muestra no ha sido entibiada a temperatura ambiente, antes de realizar el test.
  • Cuando se utilizan tests de menor sensibilidad.

Como se observa en los gráficos presentados el aumento de barrios privados con lagunas y cursos de agua favorables al desarrollo de los mosquitos ha contribuido al aumento de la prevalencia y a la expansión de la enfermedad. Así mismo la frecuencia con que habitantes de la Ciudad de Buenos Aires concurren a pasar fines de semana a zonas como Tigre, Entre Ríos, etc., sin dosificar un tratamiento  preventivo a sus canes ha facilitado el incremento de la parasitosis que nos ocupa.
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Conclusión
El cambio climático, el aumento de los paseos y las viviendas en zonas endémicas,  así como la alarmante falta de prevención han contribuido y contribuirán al incremento de los casos y expansión de la enfermedad  si no se indican las medidas estratégicas preventivas a los caninos y felinos, que son en la época actual imprescindibles y de fácil y segura implementación.
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