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abril 2009

Temas de Zoonosis IV. Toxocariosis

Capítulo 38. Toxocariosis.

Paula Chiodo, Juan A. Basualdo

Editado por Asociación Argentina de Zoonosis. Buenos Aires, 2008, Cap. 38

Toxocariosis es una saprozoonosis parasitaria cosmopolita reconocida como problema emergente en Salud Pública. Los agentes etiológicos de esta parasitosis son los ascáridos pertenecientes al género Toxocara spp. Se han reportado hasta el presente unas 23 especies, que pueden ser distinguidas entre sí teniendo en cuenta diferencias en la morfología, por las diversas especies animales que parasitan y por su localización geográfica1.

Entre los más conocidos se destacan Toxocara canis y Toxocara cati, cuyos ciclos monoxenos se desarrollan en sus hospedadores habituales, el perro y el gato respectivamente.

Por ser T. cati el agente más frecuente de toxocariosis humana, en adelante nos referiremos a la infección causada por este parásito.

La transmisión de toxocariosis al hombre se produce accidentalmente tras la ingestión de huevos infectivos presentes en suelos contaminados con materia fecal canina. Los principales factores de riesgo para adquirir esta parasitosis lo constituyen hábitos de geofagia y el contacto estrecho con suelos contaminados y/o con cachorros infectados. Muchos autores coinciden en que el contacto directo con perros infectados juega un papel secundario en la transmisión aunque se han detectado huevos de T.canis en distintos estadios de desarrollo en pelaje de perros2.

Esta zoonosis comprende los clásicos síndromes de larva migrans visceral y larva migrans ocular además de otras presentaciones clínicas como toxocariosis encubierta, neurológica, asmatiforme y subclínica3. Recientemente se ha descripto una forma de toxocariosis intestinal4.

Epidemiología

El estudio epidemiológico de toxocariosis es complejo ya que se deben considerar tres eslabones, así como su interconexión: toxocariosis humana, la enfermedad en los caninos y la contaminación ambiental1.

Epidemiología en humanos: La exposición humana a toxocariosis resulta de la elevada prevalencia de esta zoonosis parasitaria en perros.

En el mundo, la seropositividad ha sido reportada variando desde 1% en niños de Madrid hasta 86% en niños de una zona rural del Caribe. Estudios llevados a cabo en Latinoamérica han revelado una prevalencia de 23,9% en Brasil y 9,72% en Venezuela.

En Argentina, se han reportado seroprevalencias variables, por ejemplo, en aborígenes del norte de la provincia de Salta se encontró un 22,1%, y en niños concurrentes a clínicas y hospitales se ha reportado un 39%. Recientemente, en una población rural de la provincia de Buenos Aires, se ha encontrado una prevalencia de toxocariosis del 23%5.

Epidemiología en perros: existen numerosos estudios sobre la prevalencia de la infección en perros. La detección de toxocariosis es mayor en perros jóvenes debido a que en su ciclo biológico se da principalmente la migración traqueal de larvas con la consiguiente presencia de formas adultas en intestino. La infección en perros adultos también se ha descripto aunque en ellos las larvas desarrollen fundamentalmente la migración somática.

En un relevamiento parasitológico efectuado en 6 municipios del Gran Buenos Aires (Buenos Aires), se analizó la materia fecal de perros con dueños, detectándose un 11% de las muestras caninas positivas para T.canis. Cabe destacar que en los perros menores de 6 meses el porcentaje ascendió a 18,9%6.

En otro estudio realizado en una zona rural de la provincia de Buenos Aires se analizaron heces de perros y se halló que el 6,17% presentaban huevos de T.canis5.

Epidemiología en ambiente: El conocimiento del grado de contaminación de la tierra nos da la medida del riesgo potencial para la transmisión de toxocariosis1.

Según varios estudios realizados en parques públicos, áreas de recreación y jardines revelan que los rangos de contaminación pueden ser muy variables. En un estudio realizado en una zona rural de la provincia de Buenos Aires se detectó la presencia de huevos infectivos de T. canis en 50% de muestras en tierras analizadas de los paseos públicos. En el mismo estudio, el 40,42% de las muestras de los peridomicilios fueron positivas5.

Inmunopatogenia

En el humano, luego de la ingesta accidental de huevos infectivos, la larva del 2° estadio emerge a nivel del intestino delgado y sigue la ruta de migración somática, dejando los trayectos migratorios caracterizados por hemorragia, necrosis e inflamación con predominio de eosinofilos1,7. La respuesta inmune del hospedador está dirigida hacia los antígenos excretor-secretor (Ag E/S) que se liberan de la epicutícula larval. Producto de esto las larvas son encapsuladas dentro de granulomas donde son destruidas o pueden permanecer viables durante años7.

Las larvas son frecuentemente halladas en distintos órganos como hígado, pulmones, corazón, ojos y sistema nervioso central. Los mecanismos por los cuales las larvas son eliminadas en los tejidos aun no están muy claros7.

Las larvas causan daños en la submucosa intestinal debido a la penetración de las mismas a nivel de las criptas de Lieberkuhn y vasos linfáticos. En un estudio histopatológico realizado en ratones durante la fase de infección intestinal reveló que las lesiones inflamatorias (con presencia o no de larvas) evolucionan con una respuesta inflamatoria severa a una moderada que lleva a la formación de un granuloma. Posiblemente regulados por la expresión de sustancias secretadas por las células de Paneth y la expresión de TGF-b1 con la consecuente restitución de la mucosa después del daño producido por la larva8. Recientemente se ha reportado una localización errática de la larva. Una biopsia realizada a nivel del colon ascendente reveló la presencia de larvas compatibles con Toxocara spp4.

A nivel hepático, ocurre el fenómeno de entrampamiento de la larva. En ratones, los eosinófilos no parecen estar involucrados en la resistencia del hospedador, dado que no ocurre la citólisis mediada por anticuerpos específicos IgE y eosinófilos. En humanos, existen evidencias indirectas que sugieren la destrucción larval, por ejemplo, personas con toxocariosis subclínica pueden presentar un moderado incremento en el nivel de la enzima gamma-glutamil transpeptidasa (g-GT) sérica, junto a una eosinofilia normal y alto título de anticuerpos anti-Toxocara7.

Aspectos clínicos

Toxocariosis en humanos: los síndromes clásicos asociados a toxocariosis humana son el síndrome de larva migrans visceral (L.M.V.) y larva migrans ocular (L.M.O.).

El síndrome de L.M.V. se diagnostica en niños, por lo general con hábitos de geofagia o con estrecha relación con cachorros. Este síndrome se caracteriza por fiebre, leucocitosis, eosinofilia persistente, hipergammaglobulinemia, hepatomegalia y broncoespasmo3,7.

El síndrome de L.M.O. usualmente se presenta en adolescentes y cursa con ausencia de signos y sÍntomas característicos de L.M.V. Las larvas son capaces de invadir casi todas las estructuras del ojo, provocando lesiones que, en sus formas más severas, pueden causar la pérdida de la visión que generalmente es unilateria7.

Toxocariosis encubierta que describe signos y síntomas que no pueden ser ingresados en las categorías antes mencionadas, presentando síntomas inespecíficos3, hepatomegalia, tos, dolor abdominal, con elevados títulos de anticuerpos anti-Toxocara y porcentaje variable de eosinófilos7.

Actualmente se han descripto otros cuadros clínicos, como toxocariosis neurológica, asmatiforme y subclínica2. Las manifestaciones neurológicas incluyen descargas focales o generalizadas y alteraciones en la conducta. Se ha descripto que la infección por T. canis induce asma. En un estudio se determinó que el 14,6% de los pacientes que concurrieron a un servicio de alergia presentaban toxocariosis asmatiforme2. Finalmente, existe el cuadro de toxocariosis subclínica, en donde los pacientes no poseen ni signos ni síntomas, pero presentan serología positiva3.

Toxocariosis en caninos: la sintomatología principalmente se presenta en cachorros y animales jóvenes. Se caracteriza porque pueden desarrollar tos con descargas nasales.

En infecciones prenatales masivas, las formas adultas de acantonan en el intestino y estómago, alterando la digestión y provocando trastornos como vómitos y diarrea de tipo mucoide con deshidratación. La fase crónica en cachorros y perros de más edad se presenta con un progresivo cuadro de desnutrición1.

Diagnóstico

Diagnóstico en humanos:

Se debe tener en cuenta para el diagnóstico de toxocariosis humana las siguientes consideraciones:

Características e historia clínica del paciente (edad, hábitos de geofagia, contacto directos con perros1,2, signos y síntomas clínicos (el síndrome de L.M.V. y menos frecuente el L.M.O. se manifiestan con evidente signosintomatología clínica); histopatología (biopsia de tejiidos)7, diagnóstico por imágenes (detección de lesiones granulomatosas por utrasonido abdominal), tomografía computada y resonancia magnética7, eosinofilia (asociada con L.M.V.) altos niveles de IgE (en personas con signos cutáneos de alergia relacionados con T.canis)1,9 y finalmente, serología positiva (la seropositividad es el marcador más importante en humanos ya que se observa y abarca a todas las formas clínicas de toxocariosis)1.

El test serológico más utilizado es el ELISA con Ag E/S7, con un cut off de dilución de 1:32 y sensibilidad entre 75% y 86%, y especificidad mayor a 90%.

En el síndrome de L.M.O. debe realizarse la determinación de anticuerpos en el humor acuoso y vítreo ya que el título de anticuerpos suele ser mayor en estos fluidos que en el suero3,7.

Un ELISA positivo puede ser confirmado por Western blot (WB), el cual es muy específico cuando se consideran las bandas de bajo peso molecular (de 24 a 55 KDa)7, además evita los inconvenientes de reactividad cruzada con sueros con otros helmintos3.

Alternativas diagnósticas en desarrollo:

PCR (reacción en cadena de la polimerasa): se ha reportado el uso de esta técnica para detectar DNA de Toxocara spp en tejido hepático de ratones, por lo que resultaría una herramienta promisoria de diagnóstico1,9.

Prueba de ELISA-Avidéz-IgG: la técnica ELISA detecta anticuerpos IgG, IgM e IgA, pero no diferencia entre infecciones recientes y crónicas. Recientemente se ha desarrollado la técnica ELISA-Avidéz-IgG que consiste en un ensayo inmunoenzimático que utiliza la urea como agente desestabilizante de puentes de hidrógeno, con el fin de disociar la unión entre las IgG específicas y el antígeno correspondiente, así, en infecciones recientes las IgG de baja avidez son casi totalmente disociadas del complejo antígeno-anticuerpo, mientras que en infecciones crónicas las IgG permanecen mayormente unidas a los antígenos de T. canis, presentando un avidez > de 50%10.

Diagnóstico en los perros:

El diagnóstico de certeza de la toxocariosis se puede realizar por el hallazgo de adultos en las heces y por la identificación microscópica de los huevos a través del examen coproparasitológico directo o por la utilización de métodos de concentración1.

Diagnóstico en suelo:

Existen numerosas técnicas para la identificación de huevos de parásitos en muestras de suelo que se basan de forma general en la filtración y en la combinación de la sedimentación y la flotación en soluciones sobresaturadas.

Se han podido aplicar técnicas moleculares para el diagnóstico de estadios y fracciones de DNA de T.canis presentes en suelo, estas incluyen la extracción de DNA, su purificación y la subsiguiente PCR1.

Control y profilaxis

El potencial zoonótico que presenta este parásito, hace evidente la necesidad de adoptar medidas preventivas destinadas a:

· Controlar la infección en perros y gatos con tratamientos antihelmínticos apropiados, apuntando a los cachorros por ser ellos los que más contaminan el ambiente.

· Evitar la contaminación fecal canina y felina de la vía pública y áreas de recreación.

· Controlar la geofagia en niños.

· Lavado de manos después de manipular tierra, y antes de comer.

· Realizar campañas de educación sanitaria difundiendo la importancia del potencial zoonótico de parásitos de perros y gatos, promoviendo el concepto de tenencia responsable de mascotas3.

Como alternativa a estas medidas clásicas de prevención se puede mencionar el control biológico como una estrategia para reducir el número de huevos infectivos de este parásito en el ambiente. Estudios realizados con hongos saprótrofos del suelo (Paecilomyces lilacinus y P. marquandii) han demostrado tener actividad larvicida en huevos de T. canis, bajo condiciones controladas de laboratorio1.

Actualmente se esta estudiando el perfil proteico de T. canis con el objetivo de desarrollar una vacuna anti-Toxocara, la cual sería muy útil en el control de la infección canina y felina. Hasta el momento se han identificado a las miosinas como potenciales candidatos, ya que varios fragmentos son altamente antigénicos1.

Referencias bibliográficas:
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