Martes, 19 de marzo de 2019

MARZO de 2019
Volumen XXXVI 
N° 371
ISSN 1852-317X

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octubre 2014

Dermatofitosis. ¿Por qué hay tantos errores en su diagnóstico?

Por: Dra. Verónica Balazs

I. Introducción
Los dermatofitos son hongos con afinidad por el epitelio cornificado y las estructuras anexas (queratina). La mayoría son parásitos obligados; sin embargo, se pueden encontrar algunos en tierra rica en queratina o en otras tierras ricas en materia orgánica. Se pueden clasificar en antropofílicos, zoofílicos y geofísicos. La mayoría de los casos clínicos en pequeños animales se deben a Microsporum canis, Microsporum gypseum y Trichophyton mentagrophytes. M. canis (huésped primario del gato) y T. mentagrophytes son dermatofitos zoofílicos, mientras que M. gypseum es geofílico. Las especies antropofílicas (por ejemplo, T. rubrum) pueden infectar de forma ocasional a los perros y gatos causando una zoonosis reversible. Se considera, de acuerdo a estudios llevados a cabo en EEUU, que el 70% de las infecciones en los perros serían atribuibles a M. canis, el 20% a M. gypseum y el 10% a T. mentagrophytes. Existirían también variaciones estacionales y regionales relacionadas con condiciones de humedad y calor, favorables para el desarrollo de los dermatofitos. En Chile se publicó un trabajo según el cual el 98% de las dermatofitosis de los perros con lesiones visibles se deberían a M. canis (5). Es posible que este valor esté sobredimensionado, ya que el estudio se basó en la presencia de eritema, descamación, prurito y alopecia, características que corresponden a la presentación “clásica” de tiña, más propia del M. canis. M. gypseum y T. mentagrophytes, en cambio, tienden a producir lesiones diferentes, como se describe más adelante. Por otra parte, esta investigación fue hecha exclusivamente con perros del sureste de Santiago y no sabemos si esta situación se repite en todo el país, más aun considerando que M. gypseum afecta a perros en contacto con tierra y T. mentagrophytes a perros en contacto con roedores o sus ambientes.

II. Posibles Causas de Errores en el diagnóstico de la Tiña.

1. Diagnóstico basado exclusivamente en signos clínicos:
Cuando el médico veterinario se basa exclusivamente en los signos clínicos, el riesgo de sobrediagnosticar las dermatofitosis aumenta. Los dermatofitos atacan el folículo piloso por lo que la lesión primaria es una pápula folicular. La inflamación o la caída del pelo elimina eventualmente al hongo el cual invade folículos adyacentes iniciando nuevamente el ciclo. Esto produce la lesión clásica circular alopécica, con descamación central, de la tiña.

Foto 1 :Lesión circular alopécica clásica de tiña

Foto 1 :Lesión circular alopécica clásica de tiña

Sin embargo, la foliculitis por Demodex canis y la foliculitis estafilocócica (especialmente en razas de pelo corto) pueden producir lesiones similares induciendo a errores al clínico (Fotos 2, 3). Según Scott et al (4) el siguiente dicho es adecuado para los perros: “Si la lesión parece tiña !es probable que no lo sea! Es más factible que se trate de una foliculitis estafilocócica.”

Foto 2: lesión circular escamosa de sarna demodécica

Foto 2: lesión circular escamosa de sarna demodécica

Los efectos secundarios, especialmente a nivel hepático, de las drogas antimicóticas como la griseofulvina, el ketoconazol y el itraconazol hace absolutamente necesario que la instauración de una terapia antimicótica esté basada en un diagnóstico seguro y no en una suposición clínica, toda vez que el tiempo de tratamiento de las dermatofitosis es prolongado.

Foto 3: Lesiones circulares de foliculitis estafilocócica en un perro.

Además de la presentación “clásica” de alopecia circular focal o multifocal, la dermatofitosis puede tener otras formas de presentación:

Querión.

Querión.

  • Querión: furunculosis nodular localizada causada generalmente por M. gypseum. Debido a que este dermatofito se encuentra en la tierra, el querión se localiza clásicamente en hocico o patas del perro y debe ser diferenciado de otras patologías nodulares.
  • Foliculitis/furunculosis nasal o facial simétrica, que imita una enfermedad autoinmune (por ejemplo, pénfigo foliáceo); generalmente causada por T. mentagrophytes, que puede producir lesiones similares en una garra o un miembro.
  • Rara vez se presentan casos de dermatofitosis que afecten las uñas (onicomicosis) y al lecho ungueal (paroniquia) y éstos se suelen asociar con T. mentagrophytes.
  • Se han descrito casos aislados de dermatofitosis nodular granulomatosa causados por M. canis.

Resulta evidente que la presentación clínica de la tiña en los perros es extremadamente variable y esto trae como consecuencia que muchas veces se subdiagnostique. Algunos pacientes pueden tener erupciones papulares con descamación y costras. El prurito es también muy variable; algunos casos no cursan con prurito mientras que otros pueden ser muy pruriginosos. Esto puede llevar a un diagnóstico erróneo de un cuadro alérgico y a un tratamiento con glucocorticoides que puede ser muy dañino, puesto que la inmunosupresión puede agravar un cuadro de dermatofitosis.

2. Anamnesis e historia clínica incompletas:
La información de que otros animales o humanos, en contacto con el paciente del cual se sospecha una dermatofitosis, presentan lesiones compatibles con esta infección puede ser de gran utilidad para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, si no existe zoonosis o si otros animales no se encuentran clínicamente afectados, no se puede descartar la posibilidad de una dermatofitosis.

Lesión de tiña en el brazo de una persona.

Lesión de tiña en el brazo de una persona.

3. No realizar los exámenes complementarios para el diagnóstico de dermatofitos:
Técnicas de diagnóstico:
Lámpara de Wood
Microscopía: tricograma y raspado
Cultivo

Lámpara de Wood:
Algunas cepas de M. canis emiten fluorescencia verde amarilla positiva en los pelos infectados. Sin embargo, esta técnica permite detectar solamente al 50% de los casos de infecciones por M. canis. Las costras, escamas, medicamentos, fibras de algodón dan resultados falsos positivos.
Por lo tanto la lámpara de Word no constituye una técnica concluyente para el diagnóstico de dermatofitosis.

Microscopía: tricograma y raspado de piel
Permite observar artrosporas e hifas en pelos infectados. Jamás macroconidias. Las macroconidias de los dermatofitos, permiten identificar con exactitud el género y la especie y no se encuentran en tejidos animales; solamente se pueden observar mediante el examen microscópico del cultivo del dermatofito. Si se observan macroconidias en el examen microscópico directo, éstas corresponden a algún hongo saprofito, como Alternaria, que pueden encontrarse con relativa frecuencia en la piel del perro.

Es importante recordar que en el perro las infecciones dermatofíticas del pelo son casi siempre de tipo ectotrix, es decir, las hifas crecen hacia fuera del tallo piloso y forman artroconidios con un patrón en mosaico sobre la superficie del pelo.

La infección endotrix se caracteriza por la formación de artroconidios dentro del tallo piloso y se presenta rara vez en los animales, siendo típica de las infecciones por Tricophyton tonsurans en el ser humano.

Es difícil observar las artrosporas e hifas en el examen directo, no solo porque se necesita mucha práctica para ello, sino también porque no todos los pelos del animal se encuentran infectados. Es importante seleccionar pelos que rodeen las lesiones alopécicas y que se encuentren alterados.

Lamentablemente, aun tomando las muestras de manera adecuada y haciendo la observación microscópica un profesional “experto”, las posibilidades de error en el diagnóstico de dermatofitosis (tiñas) mediante examen directo microscópico es elevado.

Tabla 1
Resultados del examen microscópico directo (EMD) comparados con los del cultivo en los 121 pacientes con lesión (5).
FORO UNO

En este trabajo, se compararon los resultados de los exámenes efectuados mediante EMD (examen microscópico directo) con el diagnóstico definitivo, determinado por el cultivo de las mismas muestras. El 85% de los perros positivos a dermatofitosis mediante EMD fueron confirmados como positivos mediante cultivo (15% de falsos negativos). De los perros negativos a dermatofitosis a través del EMD hubo un 68% que fueron confirmados como negativos mediante cultivo (32% de falsos positivos).

Si tomamos en consideración que estos exámenes fueron efectuados en el Laboratorio Especializado en Diagnóstico Micológico de la Universidad de Chile, LEDMI-U Chile, es factible suponer que estamos trabajando con valores de sensibilidad y especificidad mucho más bajos, puesto que basamos nuestros diagnósticos de dermatofitos en el examen microscópico directo realizado en laboratorios no especializados o en nuestras clínicas.

Cultivo micológico
Si tenemos una sospecha de dermatofitosis clínica, no confirmada por EMD o de resultado dudoso, es importante recurrir a un cultivo micológico, sea mediante un medio selectivo como el DTM (dermatophyte test medium) o el agar sabouraud dextrosa. El primero tiene la ventaja de ser fácilmente utilizable en las clínicas y nos permite, mediante cambios de color del medio, determinar en pocos días si se trata de un dermatofito o de un hongo saprófito.

Sin embargo, el DTM, también tiene un cierto margen de error, ya que hay hongos contaminantes que pueden producir cambios de coloración del medio similares a los que producen los dermatofitos. Es por ello que, finalmente, la única técnica capaz de identificar con exactitud el género y la especie de hongo involucrado, es el análisis microscópico de la colonia que crece en el medio de cultivo, sea este un medio selectivo o uno tradicional.

4. No considerar factores predisponentes:
Las dermatofitosis son generalmente infecciones oportunistas, la colonización de la piel y las lesiones se producen solamente si existen factores que permiten su desarrollo. Estos factores están relacionados con la barrera mecánica de la piel y la actividad fungistática del sebo y con la respuesta inmune mediada por células, que es el principal mecanismo defensivo del organismo animal contra las infecciones micóticas que superan las primeras líneas defensivas (3).

En definitiva, las tiñas suelen afectar a perros jóvenes, menores de un año (4,5), perros viejos o adultos inmunosuprimidos (4). La dermatofitosis intensa o extensa es rara en perros adultos (2). Una excepción lo constituye el Yorkshire Terrier que es susceptible a M. canis a cualquiera edad (4), desconociéndose la razón de esto.

5. No considerar la posibilidad de dermatofitos como contaminantes:
Por lo general, se tiende a considerar a los felinos como posibles “portadores “de dermatofitos sin manifestaciones clínicas. Sin embargo, existe bastante información que indica la posibilidad de aislar dermatofitos en los perros sin lesiones clínicas. Scott et al (4) plantea que los dermatofitos también se aislan del pelaje y el tegumento de perros normales. Según estos autores es posible aislar con frecuencia M. gypseum de perros normales o de perros que llegan a la consulta por una pododermatitis. En estos casos es posible que el dermatofito aislado no sea el agente etiológico de la pododermatitis sino un contaminante de la tierra, que es donde este M. gypseum vive normalmente. En el trabajo de Silva et al (5), realizado en perros del área sureste de Santiago, se aisló un 5% de dermatofitos en perros sin lesiones clínicas aparentes, todos los cuales correspondían a M. canis. Estos autores citan además, una investigación realizada en Valdivia el año 1988, donde se habría encontrado cerca de un 20% de portadores de dermatofitos en animales sin lesiones clínicas en esa ciudad (6). La colonización por dermatofitos en perros, estaría influenciada por factores como la raza, edad, hábitos higiénicos y ambientales como temperatura, humedad y pluviometría y el entorno donde vive el animal (5).

III. Conclusiones
La gran variedad de formas de presentación clínica de las dermatofitosis no permite un diagnóstico clínico fiable y hace indispensable realizar exámenes complementarios. El examen microscópico del tricograma o del raspado de piel debería ser confirmado por un cultivo en un medio selectivo o tradicional que permita eventualmente identificar con exactitud el dermatofito causante de la dermatopatía.

Bibliografía
1. Foil CS. Ringworm Update. Westwrn Veterinary Conference 2003.
2. Lechowski R, Karas-Tecza J, Mieczkowska J. Clinical aspects of dermatophytosis in dogs. Pol J Vet Sci 7(4):333-6 2004.
3. Rejas López J. Manual de dermatología de animales de compañía. Universidad de León. 1997.
4. Scott DW, Miller WH,Griffin CE. Small animal dermatology. 6th Ed.USA,W.B. Saunders Company. 2001.
5. Silva V, Thomson P, Maier L, Anticevic S. Infección y colonización por dermatofitos en cánidos del área sur de Santiago, Chile.Rev Iberoam Micol 2003; 20(4): 145-8.
6. Zaror L, Casas S, Martin R, Thibot J, Fischman O. Dermatofitos en perros y gatos sanos en Valdivia, Chile. Arch Med 1988; 20: 140-143.

Agradecimientos:
1. Al Dr. Juan Rejas López, profesor titular de Dermatología de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de León, por su invaluable ayuda, por sus fotografías y consejos que contribuyeron a mejorar la calidad de presentación de este trabajo.
2. Al Dr. Victor Silva, Director del Laboratorio Especializado en Diagnóstico Micológico “LEDMI-U Chile” por su estímulo para la realización de este trabajo, LEDMI-U Chile tiene a su disposición el servicio de diagnóstico micológico para los médicos veterinarios que lo soliciten. Independencia 1027.

Fuente: http://www.vetpraxis.net/