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mayo 2020

Soluciones de elevación y su potencial aplicación en resección mucosa y disección submucosa endoscópica en veterinaria.

Vet. Arg. – Vol.  XXXVII –  Nº 385 –  Mayo 2020.
Mirla Orellanaa*, Ignacio Ayalab

Resumen
Técnicas como la resección de mucosa (RME) y la disección submucosa endoscópica (DSE) son técnicas terapéuticas mínimamente invasivas que en medicina veterinaria son poco conocidas, utilizadas y difundidas. Por lo tanto, este estudio fue propuesto para comparar 4 soluciones de inyección submucosa a nivel gástrico: ácido hialurónico, glicerol al 10%, almidón al 6% y solución salina fisiológica al 0,9%. Se inyectó 5 mL de cada solución en puntos específicos de estómagos ex vivo de cerdo y posteriormente se valoró el perfil de elevación de cada sustancia (diámetro, altura y tiempo de permanencia). Los resultados de cada solución se compararon en busca de diferencias estadísticamente significativas, utilizando la prueba t de Student con p <0,05. El diámetro inicial de la elevación de mucosa para el ácido hialurónico, el glicerol, el almidón y la solución salina fisiológica fue: 4.1; 4.1; 4.7 y 4.6 cm, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre las soluciones para esta variable. La altura máxima siempre se obtuvo al momento de la inyección, con alturas promedio en T0 para ácido hialurónico, glicerol, almidón y solución salina fisiológica de 10.3; 6; 6.6 y 7.3 mm respectivamente, encontrando diferencias significativas en estos datos siendo el ácido hialurónico el que produce la mayor altura de elevación de mucosa. Finalmente, los tiempos de permanencia para cada solución fueron: hialurónico 68 minutos, glicerol 20 minutos, almidón 33 minutos y solución salina fisiológica 20 minutos. Cuando se compararon las soluciones, sólo se hallaron diferencias significativas entre hialurónico/glicerol y hialurónico/Solución salina fisiológica, el resto de las comparaciones no mostró diferencias. Estos resultados preliminares son prometedores por cuanto permiten un primer acercamiento a las técnicas DSE y RME en medicina de pequeños animales.
Palabras clave: resección mucosa endoscópica, disección submucosa endoscópica, endoscopia veterinaria.

Comparative study of lifting solutions and their potential application in mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in veterinary.
Summary
Techniques such as endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection (EMR and ESD, respectively) are minimally invasive therapeutic techniques used at least 20 years ago in human medicine, but unknown in veterinary medicine. Therefore, this study was proposed to compare 4 solutions of submucosal injection at a gastric level: hyaluronic acid, glycerol at 10%, starch at 6% and physiological saline solution at 0.9%. Each solution was injected in specific points of an ex vivo pig stomach and later the elevation profile of every substance was valued (diameter, height and permanence time). The results of each solution were compared in search of statistically significant differences, using the Student’s t-test with P <0.05. The initial elevation diameter for the hyaluronic acid, glycerol, starch and physiological saline solution was: 4.1; 4.1; 4.7; 4.6 centimeters, respectively. No significant differences were found between the solutions in this variable. The maximum height was always obtained at the time of the injection, with average heights in T0 for hyaluronic acid, glycerol, starch and physiological saline solution of 10.3; 6; 6.6; and 7.3 mm respectively, finding significant differences in these data, being the hyaluronic acid the one that causes the greatest height of the. Finally, the permanence time for each solution was: hyaluronic acid 68 minutes, glycerol 20 minutes, starch 33 minutes and physiological saline solution 20 minutes. When the solutions were compared, significant differences were found only between hyaluronic acid/glycerol and hyaluronic acid/PSS, the other comparisons showed no differences. These preliminary results are promising because they allow a first approach to the ESD and EMR techniques performed by veterinarians.
Key words: endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection, veterinary endoscopy.
aBecaria Programa Formación de Capital Humano Avanzado (Máster en extranjero) Comisión Nacional de Investigación Científica y Tecnológica, C ONICYT Chile.
bDepartamento de Cirugía y Medicina Animal, Hospital Veterinario Universidad de Murcia, España.
*Corresponding author: MC Orellana; Santiago C.P. 9501343 Chile; mcarolina.orellana@um.es

Introducción
La resección mucosa y la disección submucosa vía endoscópica son técnicas ampliamente utilizadas en medicina humana, cuyo principal objetivo es la remoción de tumores localizados en el tracto digestivo (Fernández-Esparrach et al., 2014; Saito et al., 2014; Tanaka et al., 2015). En medicina veterinaria, la resección mucosa es usada en la extracción de pólipos colo–rectales, mientras que la disección no se ha descrito con fines terapéuticos en el medio (Tanimoto et al., 2010; Hugen et al., 2017). Ambos procedimientos son conocidos como técnicas de inyección, elevación y corte, puesto que requieren de la inyección de una solución en la capa submucosa, que eleve la lesión y separe la capa mucosa de la muscular, otorgando con esto seguridad al momento de realizar la resección o disección. Una inyección de elevación, además puede ir acompañada de adrenalina en dosis baja (1/100.000) para evitar hemorragias inmediatas, así como también, de una solución de tinción como puede ser índigo carmín (cromoendoscopia), como método de tinción submucosa, permitiendo identificar las pérdidas de continuidad de las capas en caso de perforación (GSEED, 2017; Albeniz et al. 2018).

En cuanto al tipo de soluciones de elevación, se han utilizado en la práctica experimental y clínica las siguientes: solución salina fisiológica, solución salina hipertónica, glicerina, ácido hialurónico,  alginato de sodio, quitina, chitosan, suero autólogo y fibrinógeno (Fujishiro et al., 2004; Polymeros et al., 2010; Akagi et al., 2011; Ishihara et al., 2015; Hirose et al., 2018; Pohl et al., 2019).

Dado lo anterior, este estudio plantea valorar los perfiles de elevación producidos por cuatro sustancias como son el ácido hialurónico, glicerol, almidón y la solución salina fisiológica, en términos de su diámetro inicial, altura máxima y tiempo de permanencia de la elevación de mucosa.

Figura 1. A. Estómago abierto por la curvatura menor y fijado a una superficie (G, H, A y F, representan las zonas de inyección para glicerol, hialurónico, almidón y solución fisiológica, respectivamente). B. Se exhibe el perfil de elevación de mucosa (Altura). C. Se exhibe elevación de mucosa, forma circular y su diámetro.

Material y método
Se utilizaron 3 estómagos de cerdo (Sus scrofa) provenientes de mataderos locales y remitidos congelados al departamento de Anatomía de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Murcia – España. Estos eran abiertos por la curvatura menor y fijados a una superficie. Como soluciones de elevación se utilizaron: ácido Hialurónico (MucoUp® HA 0,4% 800 KDa, Johnson & Johnson, Japón), Glicerol 10% (Solución para Inyección Endoscópica Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia®); Almidón 6% (Isohes 6%®, Laboratorio B-Braun), Cloruro de Sodio 0,9% (NaCl 0,9% Laboratorio B-Braun). En cuanto al procedimiento de inyección, se escogían las cuatro zonas del estómago que se presentaban más lisas y con menos pliegues. Luego, en cada zona se inyectaba a nivel submucoso un volumen de 5 mL de una solución de elevación por medio de aguja hipodérmica de 23G. Una vez inyectado el volumen, se colocaban dos alfileres que marcaban los márgenes más externos de la elevación de mucosa y se registraba el diámetro en centímetros entre estos puntos. Simultáneamente se cronometró y registró en minutos, el tiempo en que era posible observar la elevación desde que se inyectaba la solución hasta que era imperceptible al ojo (tiempo de permanencia). Se valoró el alto máximo de la elevación a tiempo cero (momento de inyección) y se registró en centímetros, tal como muestra la figura 1. Cada solución fue evaluada en forma individual y el procedimiento fue repetido en los tres estómagos. Finalmente el análisis estadístico de los datos fue realizado mediante R (Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria), por medio de la prueba Student´s (t-test) para determinar diferencias entre grupos, considerando un nivel de significación cuando p < 0,05.

Resultados y discusión
Sobre el diámetro inicial de la elevación de mucosa, la figura 2 indica los valores de los diámetros en centímetros, obtenidos para cada solución en cada estómago y el promedio de los mismos. El rango de diámetros promedio estuvo entorno a los 4,1-4,7 cm. Cuando se realizó la comparación entre grupos mediante t-test, no se hallaron diferencias estadísticas significativas entre los grupos. En éste ámbito y dentro de la bibliografía consultada, ningún trabajo había valorado el diámetro, sin embargo, el presente estudio considera esta variable pues desde el punto de vista práctico, es presumible que las lesiones en nuestros animales sean de mayor diámetro que las halladas en personas. Esto tiene relación con la precocidad del diagnóstico de cáncer (Coleman et al., 2014). En este sentido y, dado que los habones resultan de una forma bastante circular y simétrica, sería interesante valorar el área que ocupa dentro de la mucosa y cómo ésta va disminuyendo a lo largo del tiempo (curva área versus tiempo).

Figura 2. Diámetro inicial (cm) de la elevación de mucosa para las diferencias soluciones en cada uno de los estómagos y su promedio

En cuanto a la altura máxima de las elevaciones de mucosa, la figura 3 registra los valores promedio de altura (mm) de los 3 estómagos en función del tiempo. En estos, sí se hallaron diferencias estadísticas significativas entre Hialurónico/Glicerol con p-value 0,0002574; hialurónico/almidón con p-value 0,003963 y entre hialurónico/SSF con p-value 0,0006278. Es por tanto el ácido hialurónico la solución que produce un halo de mayor altura respecto del resto de las soluciones, lo que concuerda con otros autores (Fujishiro et al., 2004; Polymeros et al., 2010; Akagi et al., 2011; Hirose et al., 2018). El ácido hialurónico, no es considerada tóxica ni antigénica, sin embargo, su principal limitación es su elevado costo (aproximadamente 60€/20 mL), a pesar de ello, el trabajo de Matsui et al., 2004 sugiere que el uso de este producto favorece tanto el crecimiento de las células tumorales residuales como la expresión de CD4 en células cancerosas en el sitio de la herida (cuando es usado como inyección de elevación). En la actualidad, nuevas líneas de investigación apuntan al uso de otras soluciones como el alginato de sodio, cuyos resultados son equivalentes al perfil de elevación de ácido hialurónico, aunque con un menor coste (0,33€/20 mL) (Akagi et al., 2011).

Figura 3. Altura promedio (mm) de las elevaciones de mucosa de cada solución en función del tiempo.

Finalmente, los tiempos de permanencia de la elevación de mucosa se reflejan en la figura 4. En el caso de ácido hialurónico, la elevación fue observada en promedio durante 68 minutos, glicerol al 10% por 20 minutos, almidón 6% por 33 minutos y SSF 0,9% por 20 minutos. En el análisis estadístico, sólo se hallaron diferencias significativas entre hialurónico/glicerol y hialurónico/SSF, ambas con p-value 0,005999, el resto de las comparaciones presenta p>0,05 (vale decir, sin diferencias entre ellas). Otros estudios experimentales que han utilizado hialuronato de sodio, han realizado mediciones en un tiempo estándar de 60 minutos (Fujishiro et al., 2004). En el caso de este estudio, las observaciones fueron llevadas a cabo hasta que la elevación fue invisible al ojo, tiempo que en promedio fue mayor para ácido hialurónico con 68 minutos.

Figura 4. Tiempo máximo de permanencia de la elevación de mucosa (min) de las soluciones en los 3 estómagos y sus promedios.

Por otro lado, es conveniente realizar algunas observaciones a este estudio preliminar. Así, se podría considerar como una limitación el bajo número de estómagos con los que se contó. Disponer de un mayor número de vísceras ofrecería mayor confiabilidad a los resultados. Una forma de optimizar esto en el futuro, sería fraccionar el estómago en secciones más pequeñas e inocular menores volúmenes en cada sección, para lo cual sería conveniente contar estómagos provenientes de razas de cerdo de mayor envergadura. En este sentido, el uso de vísceras de animales ex vivo permite desarrollar práctica y familiarizarse con las técnicas DSE y RME y en algunos casos ensayar incluso maniobras destinadas a corregir una eventual perforación. Ni los modelos ex vivo ni los in vivo entregan al endoscopista la visión real de la extracción de una lesión, pues se trabaja con lesiones artificiales, previamente creadas, por lo que en ningún caso el endoscopista se enfrenta a la fibrosis del tejido o a los cambios inflamatorios crónicos que conllevan las neoplasias u otros procesos (Grober et al., 2004; Artifon et al., 2014). Por ejemplo, el uso de colon de cerdo ex vivo, no permite tratar ni entrenar frente a eventuales hemorragias intra-procedimiento, carece de peristaltismo y por tanto, le resta dificultad al procedimiento (Hon et al., 2010; Nicolás-Pérez, 2011). Finalmente y en relación con la aplicación en veterinaria de las técnicas de inyección, elevación y corte, mencionar que DSE sólo ha sido utilizada en forma experimental (Tanimoto et al., 2010); mientras que RME se ha desarrollado en forma experimental (Honda et al., 2010) y terapéutica (Coleman et al., 2014). En este sentido, queda claro que existe poco conocimiento de las técnicas y poca difusión de los alcances curativos que estas conllevan cuando se aplican como tratamiento endoscópico mínimamente invasivo. En este ámbito, se debe tener en cuenta que cirugías como: resección colónica con anastomosis o mediante la técnica de Pull-through, colectomía parcial o criocirugía conllevan una mayor morbi-mortalidad, mientras que la endoscopia terapéutica (DES, RME y la polipectomía) surgen como una alternativa con buenos resultados a largo plazo (Foy y Bach, 2010; Terzic et al., 2010; Binmoeller et al., 2012; Coleman et al., 2014; GSEED, 2017).

Agradecimientos
Este trabajo ha sido patrocinado por CONICYT, mediante su Programa Formación de Capital Humano Avanzado / Becas Chile 2018, Folio 21118.

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